新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南（2021）
新生儿经外周置入中心静脉导管（PICC）近年来已广泛应用于新生儿重症监护室，但在应用过程中存在并发症的风险，如导管异位、导管相关血流感染、静脉炎、导管断裂、静脉血栓、导管堵塞等，严重影响患儿的疾病救治，甚至危及生命。该指南基于国内外相关证据，采用证据推荐分级评估、制定与评价方法（GRADE），制定新生儿PICC操作及管理指南，旨在帮助新生儿科医护人员规范PICC的操作及管理。
1 证据检索
文献的纳入标准：临床指南、专家共识、证据总结、系统评价/Meta分析、随机对照试验及观察性研究。排除标准：不能获得全文、无参考文献的报道、翻译或改编的指南、非中/英文文献、文献质量评价结果为不合格的文献。
2 推荐意见
推荐意见1：
超早产儿（D级证据，强推荐）。2020年BMJBest Practice《早产儿管理》提出，超早产儿有潜在的长期肠外营养和用药需求。
推荐意见2：
输注营养液≥5d（D级证据，弱推荐）。2020年NICE《新生儿肠外营养》提出，经外周静脉输注营养液存在损伤血管的风险，推荐新生儿如需输注营养液≥5d时应通过中心静脉导管输注。
推荐意见3：
输注高渗性（>600mOsm/L）液体（D级证据，弱推荐）。外周静脉输注高渗性液体时，有发生静脉炎的高风险，且外周静脉只能耐受短时间高渗性液体输注。
推荐意见4：
输注pH<5或pH>9的液体或药物（D级证据，弱推荐）。成年患者经外周静脉输入pH<5或pH>9的液体或药物时常有剧烈的烧灼痛。
2.2 人员资质及培训
推荐意见1：
推荐组建专业的PICC管理团队（B级证据，强推荐）。
推荐意见2：
推荐定期培训医护人员PICC相关知识（B级证据，强推荐）。
2.3 导管选择
推荐意见1：
推荐在满足治疗需要的前提下选择小管径的单腔导管（D级证据，强推荐）。《PICC临床实践指南(第三版)》提出，选择管径最小、管腔最少的导管以减少静脉炎发生。
推荐意见2：
推荐根据可获得性选用硅胶或聚氨酯材质的导管（D级证据，强推荐）硅胶导管在减少静脉血栓方面具有优势，比聚氨酯导管更耐化学腐蚀；而聚氨酯导管更坚韧，导管破裂的风险较低，但有增加血栓的风险。临床应根据实际情况及可获得性选择导管。
2.4 置管部位及静脉选择
推荐意见1：
推荐优先选择经下肢静脉置管（B级证据，强推荐）。相比上肢静脉，下肢静脉的一次性置管成功率更高。
推荐意见2：
推荐经下肢静脉置管时首选大隐静脉（D级证据，强推荐）。研究表明，相比经股静脉置管，经大隐静脉行PICC的一次性置管成功率更高，堵管和感染发生率更低，可作为新生儿置管首选。
2.5 置管前消毒
推荐意见1：
推荐使用碘伏消毒皮肤（D级证据，强推荐）。NANN《PICC临床实践指南（第三版）》、美国妇产新生儿护士学会、ANN《新生儿皮肤保护临床实践指南》均提出，碘伏可用于新生儿皮肤消毒。
推荐意见2：
推荐使用碘伏消毒后，用无菌0.9%氯化钠溶液清洗碘伏残留物（D级证据弱推荐）。考虑到碘伏残留物对新生儿甲状腺功能的潜在危害，故推荐使用碘伏消毒且待干后，使用无菌0.9%氯化钠溶液清洗碘伏残留物以减少碘吸收。
推荐意见3：
不推荐使用葡萄糖酸氯己定或酒精消毒皮肤（D级证据，弱推荐）。氯己定或酒精剂可能导致新生儿皮肤灼伤。
2.6 辅助置管
推荐意见1：
推荐采用超声引导辅助置管（A级证据，强推荐）。超声引导下行PICC可提高首次穿刺成功率、缩短置管时间、减少并发症的发生率。
2.7 疼痛管理
推荐意见1：
推荐使用局部麻醉霜剂（D级证据，强推荐）。PICC导致的疼痛属于中-重度疼痛范畴，可通过操作前局部使用麻醉药物，并辅以非药物性措施缓解置管疼痛。
推荐意见2：
推荐联合使用鸟巢姿势、抚触、音乐、非营养性吸吮、蔗糖水/母乳安抚等非药物措施（C级证据，强推荐）。感觉刺激的综合方法比单用口服蔗糖水更能有效缓解操作性疼痛。
2.8 尖端定位
推荐意见1：
推荐胸部X片定位PICC尖端（C级证据，强推荐）。
推荐意见2：
推荐超声技术定位PICC尖端（C级证据，强推荐）。
推荐意见3：
推荐腔内心电图技术定位PICC尖端（C级证据，弱推荐）。
推荐意见4：
推荐定位PICC尖端时，患儿体位须保持一致（D级证据，强推荐）。
推荐意见5：
推荐经下肢静脉置管时，PICC尖端须在下腔静脉内（D级证据，强推荐）。
推荐意见6：
推荐经头部或上肢静脉置管时，PICC尖端须在上腔静脉内（D级证据，强推荐）。
2.9 冲管与封管
推荐意见1：
推荐用药前后使用0.9%氯化钠溶液冲管（D级证据，强推荐）。
推荐意见2：
推荐使用1IU/mL肝素封管（D级证据，强推荐）。
推荐意见3：
不推荐常规使用抗生素溶液封管（D级证据，强推荐）。
2.10 敷料选择与更换
推荐意见1：
推荐使用无菌透明敷料或纱布敷料覆盖置管处（A级证据，强推荐）。
推荐意见2：
推荐在敷料浸湿、松动、污染的情况下及时更换（D级证据，强推荐）。
推荐意见3：
不推荐使用含氯己定的敷料（B级证据，强推荐）。
2.11 PICC拔管
推荐意见1：
推荐治疗不需要PICC时拔管（D级证据，强推荐）。
推荐意见2：
推荐高度怀疑或已发生CRBSI时拔管（D级证据，强推荐）。
推荐意见3：
不推荐发生血栓后常规拔管（B级证据，强推荐）。
2.12 并发症的预防及处理
推荐意见1：
推荐持续输注0.5IU/(kg·h)的肝素以降低堵管发生率（A级证据，强推荐）。
推荐意见2：
推荐应用集束化护理以预防CRBSI（A级证据，强推荐）。
推荐意见3：
不推荐使用肝素预防PICC相关血栓的形成（A级证据，强推荐）。
推荐意见4：
推荐冲管和封管时使用≥10mL注射器，遇阻力停止冲管，采用轻柔拔管预防导管断裂（D级证据，强推荐）。
推荐意见5：
推荐拔管困难时暂缓拔管，经热敷后再尝试拔管（D级证据，弱推荐）。
推荐意见6：
推荐拔管失败后使用扩血管药物外敷静脉、导丝引导拔管，必要时手术取出导管（D级证据，弱推荐）。
新生儿PICC在临床中应用广泛，规范PICC的操作及管理对降低并发症的发生极为重要。本指南基于目前国内外能获取的证据，根据 GRADE方法进行证据分级，并经同行专家认真讨论后形成，以期为临床工作者提供参考。
（河南宏力医院刘泽超 整理）
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