CAR-T治疗又称嵌合抗原受体T细胞治疗，是将人的T细胞经过基因工程手段体外修饰改造后，回输患者体内，用于治疗疾病。CAR-T技术逐渐发展，临床结果表明CAR-T细胞在治疗血液系统恶性肿瘤具有极大的优势。但随着研究的深入和应用的不断增多，CAR-T治疗产生的不良反应逐渐被认识和关注。近日，Nature Reviews Cancer 发布一篇题为：
Recent advances and discoveries in the mechanisms and functions of CAR-T cells
的文章，主要介绍了近3年CAR-T治疗过程中有效性和安全性问题。嵌合抗原受体T细胞是抗体的单链可变区域
（scFv）
与T细胞表面受体嵌合于T细胞上，主要由三部分组成即胞外区、跨膜区和胞内区域。胞外区常为单链抗体
（scFv）
，负责识别并结合靶抗原；跨膜区是铰链或间隔区，可将scFv锚定于细胞膜上；胞内信号域由共刺激因子和CD3信号域组成。当抗原被识别和结合后，产生刺激信号传至胞内信号域，T细胞被激活并发挥效应功能。第一代CARs由胞外抗原识别区即单链可变片段
（scFv）
组成，融合跨膜区和T细胞受体
（TCR）
CD3ζ分子胞内信号域
（参考文献1-4）
。然而，由于一代CAR-T细胞扩增慢和持久性差，在临床试验中疗效甚微
（参考文献5）
。
第二代CARs包含一个共刺激域，其衍生自CD28或4-1BB结构域，位于跨膜区和CD3信号传导域之间。研究结果表明，靶向CD19二代CAR-T细胞在临床治疗中效果显著。2017年美国FDA批准首款靶向CD19二代CAR-T产品上市
（参考文献6）
。第三代CARs在第二代CAR基础上增加了一个共刺激域，增强T细胞信号转导，后续发展了多代CAR分子，在此不再赘述。目前，FDA已批准了共5款CAR-T药物上市。可见，CAR-T治疗为肿瘤治疗打开了新的大门。俗话说“是药三分毒”，在CAR-T治疗过程中，也会出现副作用，临床上常见的是
细胞因子风暴
（CRS）
和
神经毒性
（Neurotoxicity）
。CRS患者通常在CAR-T细胞治疗的第一周内表现为发热、低血压和呼吸功能不全，并伴有高细胞因子水平;神经毒性表现为暂时性工作记忆丧失、神志不清、癫痫发作等。1.干预细胞因子，抗体阻断IL-1、IL-6和GM-CSF，阻断过度炎症反应。2.控制T细胞的过度激活，采用酪氨酸激酶抑制剂，阻断激活信号传导。3.化学药物阻断细胞因子的过度释放，采用甲胺酸阻断儿茶酚胺样作用。除毒性反应外,CAR-T治疗过程中也会产生抗性的问题，根据机制的不同可分为抗原依赖性和非抗原依赖性两方面。1.靶抗原丢失（ 指CAR分子能够从肿瘤细胞上移除目标抗原，并将其内化，降低肿瘤细胞上的抗原密度）。3.提高scFv与靶抗原的亲和力，可能有助于CAR-T细胞识别低密度的靶抗原。2.肿瘤细胞表面配体分子缺失，如FAS相关死亡蛋白（FADD）、肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体-2（TRAIL-2）的缺失使肿瘤细胞在体外和体内对CAR T细胞更具抵抗作用。1.阻断免疫抑制检查点，阻止T细胞耗竭，可修饰CAR-T细胞上的PD-1分子，在细胞表面表达PD-1的显性负性受体或采用CRISPR-Cas9基因编辑技术敲除T细胞上PD-1的基因。2.提高CAR-T细胞的增殖能力、持久性和抗瘤活性，可在CAR-T细胞上表达IL-7受体。3.改变T细胞终末状态的分化，研究表明过表达c-Jun AP1转录因子可以降低T细胞耗竭
（参考文献7）
。肿瘤免疫抑制微环境包括免疫抑制细胞
（如Treg细胞、髓系抑制细胞）
和抑制分子
（如TGF-β、IL-6、IL-10和PGE-2）
能够抑制CAR-T细胞。1.增强CAR-T细胞的浸润能力，可过表达IL-7和CCL-19。多发骨髓瘤
：新靶点GPRC5D
（G蛋白偶联受体）
、CD38、CD138、SLAMF7；泛癌
：免疫检查点分子B7-H3（CD276）、Tn-PDPN等；此外，某些特定T细胞亚群修饰的CAR-T细胞可能会产生较好的效果。
CD26
high
CAR-T
细胞，能够产生IL-17A、IFN-γ、IL-2和IL-22，细胞表面表达CCR2和CCR5，具记忆干细胞样特性。γδT细胞来源的CAR-T细胞，γδT细胞能耐受T细胞耗竭，其表面抑制性受体
（TIM3和PD-1）
表达水平较低，能够交叉递呈肿瘤抗原。通用型细胞治疗是未来发展的方向，其主要难点是GvHD宿主抗移植物反应。宿主抗移植物反应与TCR上的HLA基因相关。通用CAR细胞治疗，一种思路是编辑修饰相关基因，如TALEN基因编辑的TCR-α基因或者CRISPR-Cas9基因编辑敲除TCR上的HLA基因；另一种思路是设计CAR分子，zipper-CAR系统通过zipper蛋白的受体和配体桥接scFv和CAR分子胞内结构，通过更换不同的scFv设计靶向多抗原的通用CAR。CAR-NK细胞
：NK细胞是自然杀伤细胞，具有天然的抗肿瘤作用。其优点是无MHC限制性，安全性较高，可制备同种异体细胞，CAR-NK是通用型细胞治疗一个比较好的选择。CAR-M巨噬细胞
：巨噬细胞具有抗原特异性吞噬和促炎极化作用，能交叉递呈抗原并激活T细胞。研究表明CAR-M巨噬细胞在小鼠肺癌转移模型中展示了较强的抗肿瘤活性。CAR-Treg细胞
：Treg细胞能够分泌免疫抑制分子TGFβ, IL -10, IL-35，可用于治疗自身免疫性疾病和器官移植的排斥反应，也可防止T细胞过度激活。CAR-T细胞治疗已发展了三十余年，临床上也取得了较好的治疗效果。但风险与机遇并存，CAR-T细胞治疗中也表现出了潜在的毒性和耐药性问题，由此加速了寻找肿瘤新靶点、研究信号机制和开发新技术的步伐。在CAR分子设计、转导方法和选择最佳细胞类型方面的创新可能会带来新的突破，改变未来肿瘤的治疗方式，细胞治疗未来可期。1.Stancovski, I. et al. Targeting of T lymphocytes to Neu/HER2-expressing cells using chimeric single-chain Fv receptors. J. Immunol. 151, 6577–6582 (1993).
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