用好这个工具，不再为医保合规犯难

根据国家医疗保障局公布的数据，当前，我国医保的覆盖面稳定在95%以上。公立医院的主要收入来自医保基金，如何提升医保的合规能力，并加强风险控制，是公立医院普遍关心的热点和难点。

医院各部门的医保之“痛”

对于绝大多数医院，医保费用构成了医院收入的主体，医保是购买方，是出钱的“金主”。医院作为医疗服务的提供方，必须适应购买方的政策和规则，二者的关系决定了医院要根据医保的要求进行精细化管理。面对医保控费压力，医院需要考虑的不仅是怎样看好病，而且还要考虑适应症、药占比、病种盈亏等因素，这样才可以促使医院加强管理，降低因医保拒付带来的损失，减少医院运营压力。

面对医保这一“金主”，医院各部门角色不同，感受到的痛点也不同：

• 医保办，要应对医保支付方式改革，最担心被医保局扣基金；

• 医务处，最关心合规/合理诊疗，当医保政策变化时，医生能得到及时提醒，以避免违规扣款；

• 病案室，更关注编码的准确率和效率，以应对按病种付费；

• 运营部，要根据病种成本评估科室和医生的绩效，并进行学科建设、市场定位的调整。

• 在医保控费改革的大趋势下，按病种（组）付费是大势所趋，与此相适应，医院管理目标也要从粗放式向精细化发展，其核心包括三方面：治理（Governance）、风控（Risk Control）、合规（Compliance），简称：GRC。GRC作为医院管理目标，意味着医院要及时发现并控制风险，最终实现医保合规、医疗合理。

把医保规则融入智能系统中

医保部门与医院的信息不对称，经常是造成医院不合规的主要因素，医院应根据医保部门审核监控的重点，将其分解落实到整个诊疗过程中。

对此，医院亟需借助AI的力量，将医保规则融入智能系统中，实现费用、诊疗、用药、编码等一系列工作的合规。这样既能保证整个诊疗过程中的医疗质量是可控的，又能保证病种成本和盈亏是可控的。医保智能合规风控系统应覆盖事前、事中和事后整个流程，具备事前提醒、事中审查和事后分析功能，如：规范诊疗、结算预审、病案编码辅助、病种成本分析等。

• 事前提醒，是指根据政策合规性、临床合理性，针对诊疗路径，在门诊或住院医生工作站进行提醒或校验。

• 事中审查，是根据医/药嘱进行合规性、合理性审查，如医/药嘱与诊断的一致性审查、诊疗偏离/变异监控等，可在门诊/住院医生工作站、药房药师工作站、医务处管理员端进行审查。

• 事后分析，通常包括病案编码辅助决策、病种成本分析、诊疗方案变异分析、医疗服务监测等功能，可应用于病案编码端、医保办端、医院管理端。

• 以规范诊疗为例，医保智能合规风控系统可在事前提示医生与诊疗项目相关的政策，在医生下医嘱时提前进行问题校验。比如人工流产术，当医生提交“人工流产术”和“宫颈扩张术”时，系统就会提醒重复收费，因为“人工流产术”包括了“宫颈扩张术”。此外，系统还会提示该病种的相关信息，如入组信息、病种编码、平均住院时间、平均治疗费用等。再如：病种成本分析，既能对药占比、耗占比、检查检验占比等费用结构进行分析，又能进行病种盈亏分析、诊疗偏离分析，及时找到盈亏的原因，如主诊断是否有问题、是否存在过度诊疗问题等，及时追责到医生，并及时改进。

医院如何挑选医保智能系统

面对众多的医保智能合规风控系统，医院还需从如下几方面进行考察和对比：

首先，是否具备完善的临床知识库、审核规则库。医保合规系统要从HIS、LIS、PACS/RIS、EMR等系统或CDR中获取数据，经过数据清洗，再通过建立规则库、知识库、模型库，实现全流程监控。数据库、知识库和规则库是系统的地基，必须要打牢。

其次，是否兼顾多种医保支付方式的审核筛查。有些医保智能审核监控系统是针对按项目付费的，并不是针对按病种付费，不能对病种进行解析，也无法监控诊疗过程，比如编码是否存在高编或低编、诊断与诊疗过程是否匹配，很多系统还判断不出来。当前，按病种付费（DRG/DIP）正在广泛试点，但按项目付费也还大量存在，这就需要系统能兼顾多种医保支付方式。

第三，是否实现全流程的过程管控。如果只能在某个或某几个节点上实现智能管控，而不能对事前、事中、事后进行全流程的管控，就不是真正意义上的精细化管理。尤其是事中，要解析诊疗过程，判断诊断与诊疗的合理性、一致性等。