经皮穴位电刺激可减少腹股沟疝修补术后镇痛需求：一项随机、安慰剂对照研究

阿片类镇痛药仍然是术后疼痛管理的主要药物，但其副作用给患者在出院前后带来风险。阿片类药物的使用与住院时间、治疗费用、再入院率和死亡率的增加有关，特别是与大剂量的阿片类药物应用有关。阿片类药物相关不良事件在接受侵入性手术的患者中很常见，最严重的是呼吸抑制。

经皮穴位电刺激(TEAS)是一种无创、安全、舒适的治疗方式，它结合了经皮电神经刺激 (TENS)与穴位刺激的效果，通过低电压脉冲刺激穴位的传入神经。目前的证据表明，电针治疗后患者血浆和脑脊液中内源性阿片类物质增加。已有研究证明，TENS或电针(EA)可以减轻疝气手术后疼痛强度。然而，到目前为止，还没有随机对照试验来评估这种非药物方式对腹股沟疝修补术患者阿片类药物消耗的影响。本项前瞻性、随机、假对照和单盲研究旨在评估TEAS对术后阿片类镇痛药需求的影响，以及对腹股沟疝修补术后早期的副作用及恢复情况的影响。中西合璧专栏对此研究论文进行了编译，以飨读者。

材料与方法

招募患者：

这一随机对照试验于2017年9月至2020年11月在波兰Wroclaw医科大学进行。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》进行的，并得到了Wroclaw医科大学伦理委员会的批准((No. KB-599/2017)。所有参与者在随机化前和被告知研究的潜在益处、风险、替代方案和责任后都提供了书面知情同意书。

纳入标准：

1.18-75岁的男性和女性患者 

2.选择性腹腔镜腹股沟疝修补术患者 

3.体重指数18-30kg/m2

4.ASA分类I-III级

5.患者提供签署的知情同意书

排除标准：

1.双侧或复发性腹股沟疝患者 

2.有不耐受、过敏或滥用阿片类药物病史的患者在过去一个月中使用阿片类药物

3.使用单胺氧化酶和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的心脏起搏器患者 

4.有临床意义的心血管、肺、肾、肝和神经疾病的患者 

5.患者皮肤感染，手术切口或针刺处有瘢痕的患者 

6.过去四周内参与其他临床试验或接受其他针灸治疗的患者

随机与盲法：

被登记的参与者被随机分配到TEAS组、假电刺激组和对照组（1：1：1）。该表由一名不参与招募、治疗或评估的研究员独立管理。参与者对治疗方式不知情。模拟TEAS提供了与真实TEAS相同的灯光，因此参与者无法根据治疗的外观来预测分配的组。每组至少包括23名参与者，共71名参与者。

麻醉和围术期处理

在每个病人进入手术室前30min口服7.5mg咪达唑仑。应用常规监测，包括连续心电图、脉搏血氧测定和间接血压（每5min测量一次），并维持到麻醉结束。在每个病人的诱导之前，用纯氧进行3min的预充氧。然后通过外周静脉使用1-3ug/kg芬太尼，2-3mg/kg异丙酚和0.6mg/kg罗库溴铵诱导全麻。通过喉镜放置合适大小的气管内导管(ET)。在确认ET放置成功后，开始机械通气，麻醉维持由七氟醚2-4vol.%与60%的氧气混合达到0.9-1.2MAC。连续监测呼吸末CO2以确保适当的呼吸功能和气体交换。在手术期间，在患者对疼痛刺激存在反应（即心动过速/高血压）的情况下，给予额外的芬太尼(1-2mcg/kg)。根据手术时间的不同，额外注射初始剂量25%的罗库溴铵。在手术完成前给每个病人1g安乃近以达到基础镇痛。在停止七氟醚给药并达到足够的意识和反应水平后，拔除病人气管导管。术后每个病人都在苏醒室进行监测观察至少30min。

术后镇痛

当病人到达PACU时，PCA装置连接到病人的静脉管路，并按标准化方案“按需”提供1ml剂量的吗啡（1mg），最短锁定间隔为10min，4h最大剂量为15mg。如果患者在开始PCA治疗之前需要疼痛药物治疗，由麻醉护理人员静脉注射1g安乃近。从病人到达PACU后，术后PCA镇痛治疗辅以TEAS/假电刺激治疗开始。

电刺激是用四个便携式硬币大小的电刺激器(Zerniki Wroclawskie, StimulAid Inc., Poland)进行的。设备中的点检测功能可确认刺激器的正确定位。TEAS组给予每2h一次的连续刺激（每3s以2和100HZ频率交替），持续30min。两组均在双侧LI4（合谷）和距疝气切口5cm内的阿是穴（图2）。假电刺激组被提供了与TEAS相同的设备，同样出现“使用中”灯闪烁，然而参与者被告知他们可能无法感觉到电刺激。在TEAS组和假电刺激组的患者被告知他们正在接受电流刺激。该装置包括一个皮肤电极阻抗测量系统，这有助于正确地将刺激器放置在穴位上，以及跟踪治疗过程中的任何位移。通过刺激器测量和记录连接情况，并将其无线传输到应用程序。在装置发生位移的情况下，研究者将校正刺激器的定位。脉冲中电流的强度是为每个病人分别设置的，范围从1mA到6mA。研究中使用的当前水平从1.2mA到2.5mA(平均1.85；SD 0.31)。术后24h停止PCA治疗和TEAS/假电刺激治疗。

图2 四个便携式电子模拟器在注册参与者中的分布

结局指标

主要结果：术后患者使用自控镇痛装置(PCA)内的吗啡总剂量(mg)。

次要结果：PCA需求的次数（即按下按钮的次数），并在手术后提供的药物剂量。在手术前和术后4、8、12、16和20h的视觉模拟量表上评分。评分从0到10，其中0代表完全没有疼痛，10代表最强的疼痛强度。此外，在术后观察期间记录了阿片类药物相关的副作用和对补充药物（如止吐药、止痒药和镇痛药）的需求。

皮质醇水平的评估：病人的全血在手术前一天的上午8点到10点采集，24h后在同一时间段内采集。收集后，将样品转移到适当的收集管中。在10000 rpm下离心10min后，将血清转移到新的冷冻管中在80℃下冷冻样品直到分析。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测皮质醇水平。

统计分析

使用正态分布数据的平均值和标准差（M±SD）或中位数（Me）、下四分位（Q1）和上四分位（Q3）以及倾斜数据的范围（最小-最大）报告定量变量。Shapiro-Wilk检验用于验证分布的正态性。在单因素分析中，使用t检验（按组对独立样本进行t检验）比较两组的平均值，在三组的情况下使用单因素方差分析（ANOVA）。此外，还进行了多变量分析，分析了主要效应及其相互作用（自变量之间的关系）。显著性水平设定为5%。所有数据均采用Statistica v.13.3 (TIBCO Software Inc., Palo Alto, CA, USA) 进行分析。

结果

1.在筛选的140名患者中，71名患者被随机分配到TEAS组、假电刺激组以及对照组。该研究包括60名男性（84.5%)和11名女性(15.5%），年龄在23至89岁之间。三组患者在性别和年龄上无统计学差异。（表1）

2.与假电刺激组和对照组相比，TEAS组术后24h使用PCA装置的吗啡总剂量（mg）显著减少（p <0.001;表2）。然而，我们发现假电刺激组和对照组之间没有统计学意义(p = 0.979图3a)。

3.与假电刺激组和对照组相比，TEAS组的疼痛评分显著降低（p <0.001;表2）。双向方差分析结果证实，研究组的感知疼痛水平明显低于其他组的患者(图3c)，所有患者在手术后4h经历了最大强度的疼痛(图3d)。

4.观察到的疼痛水平与吗啡给药剂量之间有很强的正相关关系(r=0.723；图4)。随着感知疼痛(VAS)增加1分，吗啡(TMD)的剂量平均增加2.64单位(图4）。

5.在皮质醇测量中，TEAS与假电刺激组和对照组之间存在统计学差异。在基线时，我们发现两组之间的皮质醇水平没有统计学上的显着性差异；然而，在术后24h，TEAS组的皮质醇与假刺激组和对照组相比明显下降(p=0.001；表4)。

6.在对照组中，皮质醇水平在24h明显高于术前(p=0.018)。尽管我们也观察到研究组随访时皮质醇水平与基线水平相比有所下降，但差异没有达到统计学意义（p=0.063）。在TEAS治疗的患者中，术后24h皮质醇水平明显低于假电刺激组(P=0.024)和对照组(P=0.001)(图5)。

在术后随访中，近90%的研究患者报告其术后疼痛得到了“满意”的治疗，三组之间没有显著差异。没有患者抱怨TEAS设备产生的电刺激不舒服。在TEAS组的一名患者和假电刺激组的两名患者中，观察到皮肤刺激反应(发红和发痒)；然而，这些症状是轻微的，没有受试者报告不适或需要特殊治疗。未报告嗜睡、瘙痒、呕吐和其他副作用。

讨论

每年有2000多万腹股沟疝修补术患者，该手术产生的术后疼痛十分常见，患者的不适与手术操作或放置腹膜前网片有关。越来越多的证据表明，针刺和针刺相关技术可以在手术前、手术中或手术后进行，以减轻术后疼痛。TEAS或类似针刺的TENS因具有无创性和类似的镇痛作用而比针刺更容易接受。

这项研究的结果清楚地证明了TEAS对阿片类药物的集约效应。我们发现，使用TEAS使麻醉镇痛药减少50%以上。此外，我们的结果表明，TEAS组的疼痛水平明显低于假电刺激组和对照组。

在目前的研究中，发现合谷（LI4）穴和切口周围阿是穴的组合在术后期间增强PCA镇痛效果。我们的结果与早期的研究相呼应，本研究同时利用远端和局部穴位。一些试验只使用远端穴位，包括LI4“合谷”和ST36“足三里”，或仅在切口周围局部取穴，但联合取穴有更强的镇痛作用。许多临床医生认为切口周围的直接电刺激可能会导致不良事件，但迄今为止，还没有任何证据表明有任何有害影响，如疼痛增加或感染。

不仅穴位的选择，而且刺激的频率和治疗时机对干预的结果起着关键的作用。在人体中，低频（2 Hz）电刺激穴位主要通过促进甲脑啡肽（M-ENK）和β-内啡肽（β-EP）的释放发挥抗伤害作用。对疼痛的影响往往比电刺激本身持续的时间更长。相比之下，高频（100Hz）刺激产生了一种有效的镇痛作用，这种镇痛作用通过在中枢神经系统中释放强啡肽-A（DYN-A）来调节。然而，这种效应在停止刺激后不久就消失了。实验研究表明，2Hz和100Hz交替刺激可引起中枢神经系统中M-ENK、β-EP和DYN-A的完全释放，其协同效应强于2Hz和100Hz单独刺激。临床实践证明，低频和高频交替刺激也能产生更有效的镇痛作用。因此，我们选择在目前的临床研究中使用交替的2和100Hz频率刺激。

疼痛信号刺激下丘脑-垂体-肾上腺系统产生皮质醇，并传播到组织靶点，包括伤口和受伤的神经。因此，在急性疼痛的刺激阶段，皮质醇水平升高。我们的研究发现，与假电刺激组和对照组相比，TEAS治疗可以导致术后24h皮质醇水平下降。假设TEAS镇痛是中枢神经系统不同层次的整合过程的一种表现，即来自痛觉部位的传入脉冲和来自穴位的脉冲之间的整合过程。皮质醇值在统计学上的显著变化有力地支持了穴位刺激通过神经内分泌系统发挥作用的观点。这些发现证实了Dalamagka等人的研究，他们也研究了穴位刺激对应激激素的影响。

有趣的是，TEAS组中没有患者报告刺激对他们的住院质量产生不利影响。值得注意的是，一项早期的研究表明，超过三分之一的患者抱怨皮肤电极和电线对他们的睡眠质量有不良影响。我们使用了四个便携式硬币大小的电刺激器，确保患者在24h的治疗过程中感到舒适。

研究中分析的另一个因素包括术后恶心的发生率。尽管TEAS组中没有任何受试者报告恶心，但研究的三个组之间没有发现统计上的显著差异。这一结果可能是由于试验中恶心发生率相对较低而产生的。

总之，术后使用TEAS可使镇痛需求降低两倍。此外，当TEAS作为PCA的辅助时，患者报告的疼痛水平显著降低。研究表明穴位刺激通过神经内分泌系统发挥作用。另外，由于TEAS在术后环境中使用起来容易，而且多次刺激是可能的，我们认为TEAS是减少腹股沟疝修补术后镇痛消耗和降低术后疼痛的安全有效的选择。进一步的大规模前瞻性随机对照试验有必要建立以TEAS为基础的治疗方案，以增强术后恢复。

结论

本研究证明TEAS的使用导致麻醉镇痛用量减少50%以上，术后使用TEAS可使镇痛需求减少两倍。当TEAS被用作PCA的辅助物时，患者报告的疼痛水平显著降低。我们得出结论，TEAS是减少腹股沟疝修补术后镇痛消耗和术后疼痛的安全有效的选择。进一步的大规模前瞻性随机对照试验是必要的，以建立基于TEAS的治疗方案，以提高术后恢复。