作者：文晓蓉教授
01下肢血管解剖
下肢动脉解剖图：
下肢静脉解剖图：
02检查体位
仰卧位：下肢外展、外旋约45度；膝关节稍弯曲。
坐位或者站立位：用于静脉血管检查的补充，当卧位静脉血管充盈不佳时可采用。
03超声检查方法
多点检查法——筛查
连续扫查法
检查顺序：按血管走行检查；先横后纵；先黑后彩；二维彩色血流显像 频谱。
静脉检查压一压，不能压瘪为血栓；
怀疑静脉瓣功能不全：乏氏试验及挤压试验不可少。
股总动、静脉
股浅动、静脉的检查
股浅动静脉
腘动静脉的检查
从小腿内侧检查胫后及腓动静脉
右侧胫后及腓动静脉
左胫后及腓动静脉
胫前动、静脉
腓动、静脉
正常交通静脉——血流方向由浅入深。
下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%-20%。
2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展为严重下肢缺血（CLI）。
高危因素：高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等。
04下肢动脉粥样硬化闭塞
二维超声观察的内容
血管壁：三层膜结构 观察斑块情况
血管腔：有无狭窄；有无血栓。
二维超声
正常动脉三层膜结构
内－中膜增厚 ：最大IMT、平均IMT，股动脉参照颈动脉。
二维超声观察的内容（斑块分类）
1）根据斑块声学特征：
①均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块。
②不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。
2）根据斑块形态学特征：
①规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则。
②不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成 “火山口 "样缺损。
内膜的微小钙化
腘动脉
胫前动脉
中膜的钙化：多见于CRF 、DM
观察斑块情况
血管腔：狭窄、闭塞
彩色多普勒超声
正常下肢动脉血流
动脉狭窄
动脉闭塞、侧支开放
闭塞的判断要注意多角度观察
脉冲多普勒超声
四肢动脉频谱变化
05动脉狭窄的诊断
狭窄处流速增高：PSV、EDV、PSV－Ratio
狭窄即后段血流紊乱
狭窄近心端的搏动性改变（若侧枝代偿较好则不明显）
狭窄远心端的搏动性改变
继发效应（侧枝循环）
四肢动脉狭窄程度的多普勒诊断标准（Cossman等）
| PSV（cm/s） | PSV Ratio |
正常 | < 150 | <1.5 |
30～49％ | 150－200 | 1.5－2.0 |
50～75％ | 200－400 | 2－4 |
75－99％ | >400 | >4 |
闭塞 | 测不到血流 |
|
以上适合于单处狭窄，多处狭窄最好采用峰值流速比，流速标准不适合。也可将其分为<50%、>50%及闭塞几个等级。
股浅动脉狭窄率：75－99％
狭窄处Vp:652cm/s
狭窄前Vp:137cm/s
超声检查要先想到，才会手到! 临床思维：要具有根据现有的信息合理推断的能力！！！怎么获得现有的信息（临床+超声）?
“望”——查看患者肢体；
“问”——询问病史；
“闻”——认真听患者叙说；
“切”——扪肢体感觉温度、肿胀等。
PAD严重危害患者健康—病在腿，险在心脑！
PAD患者常表现为两种情况：管腔狭窄早期：以行走时出现疼痛为特征的间歇性跛行；
随着狭窄的加重：静息痛、丧失行走能力、伴随组织坏死与溃疡发生 为特点的危重肢体缺血(CLI)。
CLI的预后极差，5年生存率仅为50％或更低；
CLI的治疗不仅仅是缓解症状、改善受累肢体的功能和防止截肢，更要预防心脑血管事件发生。
间歇跛行 (intermittent claudication)：
（1）下肢疼痛的发生特点：
① 步行一段距离时发生下肢疼痛，疼痛总是累及一 个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），以小腿肌群疼痛最常见。
② 表现为典型的“行走——疼痛——休息——缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。
③ 病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。
（2）症状与病变部位：
①行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞；
②大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞；
③髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞；
④男性有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞；
⑤臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变；
⑥臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变。
•
LEAD严重程度临床分期Fontaine法和Rutherford法
病例1
男 56岁 2型DM, 糖尿病足（双足0级）。发现血糖升高12年，行走时右下肢疼痛2年，被当做椎间盘突出治疗2年。跛行距离100－200m。ABI: R :0.29 L:0.97。临床医生要求查下肢动脉US。
股动脉这样的频谱意味着什么？？？
CT:右侧髂总及髂外动脉可见管壁钙化，增强后右侧髂总肌髂外动脉未见造影剂充盈，长度约15cm，考虑血栓形成可能性大，必要时MRI检查。
DSA：右侧髂动脉节段性闭塞,周围侧枝血管形成。
手术名称：右侧股动脉切开取栓＋内膜剥脱成形术。
US：右侧髂动脉闭塞术后：右侧髂动脉再通，右下肢血供较术前明显改善。
随访：该患者术后3年，现行走后出现左侧臀部酸痛，什么原因？？?
我院US检查，第一次仅提示腹主动脉及髂动脉粥样硬化斑。
第二次检查：除斑块外，还发现双侧髂内动脉闭塞。
上图为右侧髂内、外动脉
下图为左侧髂内、外动脉
病例2
性别：男 年龄：69岁
发现血糖升高20年，右足红肿 2+月， 右足1、2趾发黑2月，右足第5趾破溃1+月，加重7天。
血管彩超
•双下肢动脉粥样硬化，双侧股动脉及腘动脉未见狭窄，双侧胫前动脉节段性闭塞，双侧胫后动脉及腓动脉多节段狭窄。
• 右侧大隐静脉上段管壁增厚伴钙化，左侧大隐静脉小腿段管径较细，双侧股总静脉反流。
髂动脉、股动脉未见异常
胫前动脉闭塞，胫后动脉及腓动脉狭窄。
介入治疗：右股动脉显影好，右胫腓动脉多处狭窄，右胫前动脉部分闭塞，右胫后动脉上1/2段狭窄，右侧足底动脉通过侧支循环部分显影，右侧足背动脉未显影。用导丝通过右胫后动脉狭窄段入右足底动脉，用3mm*100mm球囊扩张狭窄段，术毕造影复查狭窄段扩张良好，右小腿血流明显改善。
1.血管旁路分类:
股-腘动脉旁路移植术
股-胫动脉旁路移植术
腘-胫动脉旁路移植术
主-髂动脉旁路移植术
主-股动脉旁路移植术
腋－股动脉旁路移植
股－股动脉旁路移植术
动脉疾病术后检查移植材料分类
自体血管: 倒置自体静脉;原位自体静脉;自体动脉-桡动脉.
人造血管:聚四乙烯(PTFE);带支撑环的聚四乙烯 ;涤沦(Dacron)
大隐静脉动脉化手术后：大隐静脉与腘动脉吻合口
PTFE：聚四氟乙烯、US：管壁为强回声双线
加环PTFE：在PTFE外壁加上螺旋环以增加其强度。
超声：其壁为强回声双线外侧有点状强回声。
涤伦（dacron)US:管壁呈锯齿状偏强回声线。
检查流入道血管
移植血管
输出管道
术前
病例
男83岁 糖尿病足病
术前US：双下肢动脉硬化斑；双侧股浅动脉中上段闭塞，侧支血管开放；双侧胫前动脉节段性闭塞；右侧胫后动脉狭窄、远端闭塞；双侧股深动脉代偿性流速增快；双下肢动脉远端缺血。
术前DSA：双股动脉中上段闭塞，下段通过侧支循环显影，双侧腘动脉可显影，左小腿血管不同程度狭窄和闭塞，左足背动脉未见显影。右腓动脉及胫前动脉闭塞，右足背动脉主干未显影。
男 83岁 糖尿病足病 右侧股－腘动脉人工血管搭桥术后：人工血管血流通畅，胫后及足背动脉流速较术前增快，血流频谱搏动性增加。
超声观察的内容
•二维超声:瘤体大小。•彩超:动脉破口宽度,通道长度。•PW:破口处血流频谱（双向频谱是假性动脉的特征性表现）
病例
女 70岁
右侧股深动脉一侧有一混合回声团块，范围约4.2cmx3.4cm，内见最大厚度约1.8cm弱回声。股深动脉有破口，直径约1.3cm。
诊断提示：右侧股深动脉假性动脉瘤，瘤体内血栓形成。
第二次检查
右侧股深动脉一侧有一混合回声团块，范围约4.7cmx3.4cmx2.7cm，内见约2.4cmx1.8cm无回声区，股深动脉有破口，直径约2mm。在动脉与瘤体相通的破口处可检测到收缩期高速血流，最高流速超过200cm/s，舒张期反向中等流速的往返血流频谱信号。
超声检查假性动脉瘤注意事项
先二维后彩色。
注意彩色增益的调节。
治疗后的注意有无血流,若有血流,测量瘤腔的大小。
假性动脉瘤腔内注射凝血酶
病例
男34岁
右侧胫后动脉远端呈血流反向。
由侧枝循环推断近端情况：远端血流反向近端血管多严重狭窄或闭塞。该患者胫后动脉近心段闭塞，胫后静脉血栓：符合血栓闭塞性脉管炎。
好发于男性青壮年。
发病原因：与长期吸烟；寒冷、潮湿的环境；外伤及性激素有关。
病变特点：节段性，节段之间有正常的血管存在;常累及中、小型动脉及伴行静脉。早期病变为血管内膜增厚，继而有血栓形成，以至血管完全闭塞。
下肢静脉回流受阻（静脉血栓、肿块压迫）下肢静脉瓣功能不全其他（心肝肾肺功能不全；淋巴水肿；腘窝囊肿破裂 ）
静脉血栓栓塞（VTE)
动脉及静脉血栓形成是美国最常见的死亡原因。每1000人大约发生1例VTE，其中40%为DVT，60%为肺栓塞（PE）。
单纯的小腿静脉血栓引起有症状的PE较罕见（<5%),20-30%可发生无症状的PE。
25%的小腿血栓可蔓延到近端静脉。
50%的近端DVT患者可发现肺栓子，多数无症状，但致死性的PE常发生在这种情况。
上肢静脉血栓
上肢静脉血栓形成不罕见，在VTE患者中占4%，中心静脉导管的使用，目前其发病率更为常见。
上肢静脉血栓形成最常见于创伤、反复的静脉损伤。约25%的上肢静脉血栓为特发性。
静脉血栓（DVT)病因
强危险因素：骨折（髋骨或者胫骨）、关节置换术、较大的普外科手术、较大的创伤、脊髓损伤。
中度危险因素：中心静脉置管、化疗、充血性心力衰竭或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、妊娠、产后等。
弱危险因素：卧床休息>3天、久坐不动、肥胖、静脉曲张等。
病例
男 48岁
右侧胫腓骨骨折，左下肺动脉栓塞 。
右侧股浅静脉局部附壁血栓，右侧胫后静脉血栓。
男 69岁
肾功不全（尿毒症期） 多发性骨髓瘤。
颈内静脉Cuff管周围血栓
左股静脉Cuff管周围血栓。
男 66岁
小细胞肺癌右侧腋静脉、贵要静脉PICC置管后：右侧腋静脉、贵要静脉部分性血栓。
静脉血栓（DVT)
临床表现：起病急骤，多见于左侧，表现为肿胀、触痛及红斑是最常见的体征。 并发症:肺动脉栓塞; 血栓后遗综合症。 鉴别诊断：蜂窝组织炎、腘窝囊肿破裂、充血性心力衰竭。
病例
女 70岁 左侧小腿肿胀。
侧腘窝囊肿破裂
下肢DVT－分型
周围型：小腿肌间静脉丛血栓。
中央型：髂股静脉血栓。此两型可通过顺行或逆行扩展累及整个肢体成为混合型。
中央型——髂股静脉血栓
周围型——小腿静脉血栓
尤其要注意小腿单只静脉血栓。
肌间静脉血栓往往表现为小腿肌肉痛！
DVT声像图——急性血栓
急性血栓：指两周以内的血栓，其特点：
①几小时到几天为无回声，一周后呈低回声，边界光滑；
②血栓处静脉腔不能被压瘪；
③急性血栓可飘动；
④静脉管径明显扩张，有助于与慢性血栓鉴别；
⑤血栓段无血流信号；
⑥血栓远端静脉频谱失去呼吸相性。
加压法诊断DVT
加压前
加压后
加压前
加压后
股总静脉急性血栓
DVT声像图——亚急性血栓
亚急性血栓：
指2周以后的血栓，其特点：
①血栓回声增强；②血栓变小、固定；③血栓处静脉腔不能被压瘪；④由于再通，腔内血流信号增多，部份再通者显示管腔周边或中央有血流信号，形成“轨道征”。
大隐静脉亚急性血栓
DVT声像图——慢性血栓
慢性血栓：
指数月到数年的血栓，其特点是：
①血栓回声更强；②机化使静脉内壁毛糙，部分或弥漫性增厚；③静脉内径缩小，或静脉结构无法辨认；④静脉内血流信号因再通程度不同而异，管腔内可见血流束呈多支“溪流”状血流，部份可见反流。
血栓3月后
血栓4月后
M 左侧腓骨骨折后左腿肿胀10年，左下肢静脉曲张、色素沉着。
下腔静脉虑器的观察内容:
位置:肾静脉平面以下
滤器周围:有无血栓
腹膜后有无血肿
正常下腔静脉滤器
病例
女 28 岁
孕3月静脉血栓，置入滤器后引产。
下腔静脉滤器后2周：2012-1-4 2112140：下腔静脉滤器后2周，下腔静脉、右侧髂总静脉及髂外静脉管径未见异常，内查见滤器回声。CDFI及PW：下腔静脉内彩色血流充盈，血流通畅，频谱未见明显异常。
提示：左侧髂总静脉及髂外静脉、左下肢深静脉血栓，部份再通。
于是准备取滤器，但DSA提示滤器处有血栓。
2012－12－6 再次检查
2148218：下腔静脉中段管腔内查见滤器回声，余段管径未见异常，管腔内未见异常回声充填，下腔静脉管腔内彩色血流充盈，流速及频谱未见明显异常……
提示：左侧髂总静脉至左侧腘静脉起始段血栓，部分节段再通。
复查
•下腔静脉滤器置入术后：
双肾静脉开口处可见滤器回声，右肾静脉开口区滤器周围可见18mmx7mm的等回声团，形态不规则，右肾静脉开口处血流束稍变窄；下腔静脉滤器处右前壁可见范围约5mmx23mm的弱回声附着，下腔静脉内彩色血流充盈未见明显缺损，频谱未见明显异常。
左侧髂总静脉及髂内外静脉管腔内查见弱回声充填，内见点线状血流信号。
•提示：下腔静脉滤器置入术后：滤器移位（上移至肾静脉平面）伴滤器处部分性血栓；左侧髂静脉血栓部份再通。
下腔静脉滤器以下血栓
女 49岁 髋关节置换术后血栓，滤器置入后2+w
下腔静脉滤器内偏右侧查见附壁血栓。
左侧髂总，髂外静脉，股总静脉，腓静脉内血栓形成伴部分再通。
病例
女 腔静脉滤器置入后腹膜后血肿
静脉曲张只是一个临床体征，包含多种疾病。
反流的判断
反流时间小于0.5-1秒，生理性反流；
反流持续时间1～2秒，一级；
反流持续时间2～3秒，二级；
反流持续时间4～6秒，三级；
反流持续时间大于6秒，四级。
下肢深静脉瓣功能不全
病因与病理：瓣膜破坏、静脉扩张
临床表现：下肢沉重、酸胀，浅静脉曲张。皮肤营养性改变（色素沉着、溃疡等）
二维声像图
CDFI及PW：观察血流色彩有无改变，频谱测量返流的时间及速度.
右侧股总静脉反流
右侧股浅静脉反流
病例
女 62岁
左下肢青筋暴露10+年，右侧大隐静脉曲张术后。
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