ERAS专题 | 王春生：制定并验证适合我国国情的心脏外科ERAS 策略及相应指南具有重要意义

撰写 | 复旦大学附属中山医院心脏外科 郭克芳 王春生

在心脏外科亚专业，采用ERAS策略能否产生与胃肠外科同样的效果？心脏手术患者的高并发症发生率和病死率，以及伴随的高额费用理应使其成为ERAS的理想对象。但事与愿违，心脏外科的加速康复方案却发展缓慢。2015年第一篇心脏手术ERAS的回顾性研究发表，38例全腔镜机器人辅助下的冠状动脉搭桥手术采用了以多模式镇痛、减小手术创伤及早期拔管为重点的初步ERAS方案，与33例传统搭桥手术相比，明显减少了输血量、ICU滞留时间与住院时间。2016年第一篇ERAS的前瞻性观察性研究发表，在此研究中，Fleming等对比了采用ERAS方案前后的105例心脏手术患者，该方案与肠道手术ERAS方案相似，包括术前口服碳水化合物，术中优化镇痛、避免使用长效镇静剂，术后预防恶心呕吐、早期活动及早期肠内营养。尽管方案没有使住院天数缩短，但观察到镇痛改善及感染、急性肾损伤、呼吸衰竭、心房颤动、心肌梗死等并发症发生率及病死率明显降低。2017年之后，关于心脏手术ERAS的研究逐年增多，但依然相对落后于其他外科领域。

究其原因，与以下因素相关：（1）患者疾病严重、病情复杂；（2）手术种类繁多、性质各异；（3）相关学科更多、专业特性更强；（4）适用于非心脏手术的ERAS要素在心脏手术中尚缺少同质、同水平的证据。基于以上原因，造成制定并实施全球普适的心脏ERAS指南非常困难。

2017年国际ERAS协会讨论了加快心脏手术术后康复的相关问题，并确定了一个由16名心脏外科医生、麻醉医生和ICU医生组成的多学科小组。小组以现有ERAS指南为蓝本，通过系统评价和荟萃分析寻找干预项目，同意了22种潜在的干预措施。相关文章于2019年5月发表于JAMA Surgery，这是首次针对心脏外科手术快速康复的专家共识性建议。

实施心脏手术ERAS，并不能简单照搬国外的共识与指南，应结合每个中心的状况，按照下列步骤逐步实施：（1）建立团队；（2）识别可能影响心脏手术预后的干预措施组合；（3）掌握这些组合对术后不良事件或并发症发生率影响的相关知识；（4）提出解决或减少这些事件或并发症的方案；（5）建立标准医护方案；（6）积累数据评估干预的有效性。在此过程中，不断审核方案实施的依从性以及效果，形成持续优化。ERAS并非一项技术，而是整个团队的理念，是以患者的整体快速康复为核心，以循证医学为依据，对患者进行精细化和个性化管理，谋求最好预后的信念和行动。

中山医院心外科团队从未停止过对患者快速、高质量康复的追求。包括对整个围术期管理的持续改进以及外科手术微创化。近十几年来，我科在微创手术领域不断探索，经肋间小切口用于二尖瓣、三尖瓣、房间隔缺损修补、机器人辅助搭桥手术已经非常成熟，居于国内领先地位；经胸骨旁切口、胸骨上段切口的主动脉瓣及主动脉手术、经导管的瓣膜手术，更是在亚洲居于引领地位。在微创领域的探索和发展明显减轻了手术创伤，降低了输血率，缩短了患者住院时间。2019年中山医院“心脏瓣膜病微创外科治疗的技术优化和推广应用”获得上海市科技进步二等奖。

除了“手术微创化”，我科也在持续优化心脏外科患者的围术期管理方案，在心肌保护、术中血液保护和液体管理、肺保护策略、体温管理及神经系统并发症预防方面都进行了大量探索和研究，并发表了相关文章，并已形成一套初步的ERAS方案。2019年我科心脏手术数量突破5000例，住院时间逐年缩短。2020年在抗击疫情的同时，依然完成心脏手术4905例。2020年12月，我们进行了心脏外科ERAS整体方案的探索，在未完整实施ERAS之前，手术室内拔管比例为4.8%，主要包括经导管主动脉瓣置换术和房缺封堵术，手术当天从ICU转回普通病房的患者比例为9.9%；实施ERAS之后，手术室内拔管比例达8.6%，手术当天返回普通病房的患者比例为12.1%。患者机械通气时间和ICU停留时间明显缩短，对于整体住院时间和并发症发生率的影响，依然在进一步研究中。

当下，心血管病仍是我国城乡居民死亡的首要原因，今后10年心血管病患者数量仍将快速增长，心脏外科手术数量也将会持续增长。2018年在我国共进行了超过24万例心脏外科手术。如何利用ERAS理念，改善心脏外科手术预后，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用是目前亟待解决的问题。开展心脏手术ERAS的多中心研究，以现有共识为依据，针对我国具体国情，参考其他外科领域的ERAS方案，制定并验证适合国情的心脏外科ERAS策略及相应指南，对于改善我国心脏手术患者预后、降低并发症、缩短住院时间和ICU时间，从而降低医疗花费、节约医疗资源，具有重要的经济和社会价值，也是我国心脏外科发展的必经之路。