病例分享：男童ASO持续升高1年，最高达1984.2 IU

撰稿人：刘文恺

单位：广东省东莞市长安镇社区卫生服务中心、东莞市滨海湾片区全科医生实训中心

病例简介：

有一位男孩11岁，在校学生，体重64Kg。他平时喜欢跳一跳街舞，充满青春活力。可是前些日子一不留神得了感冒，开始只是有点低热、咽痛、流鼻涕，于是去药店买了点感冒药回家吃，服药后症状很快消失且恢复到正常。

本以为生活回归到风平浪静，可是一次偶然的机会，男孩于2020年5月12日在社区卫生服务中心体检时报告显示——抗链球菌溶血素O测定（ASO）：390.2 IU/ml，尿酸：437.1umol/L，血压：120/80mmHg，无明显其他临床表现。男孩妈妈是一位社区护士，得知这个结果忧心忡忡，于是在7天后带着男孩到某二甲医院复查，结果显示——ASO：538 IU/ml，尿沉渣：隐血+、RBC 5个。医生予以患儿每天静脉点滴头孢呋辛钠1.5g，连续静滴7天后，男孩仍无明显其它临床表现，未复查ASO。

2021年2月18日，妈妈再次带着男孩到同一家二甲医院复查，结果显示——ASO：805.7 IU/ml，尿酸：506.5umol/L，尿微量白蛋白：116.6mg/L，尿沉渣：隐血1+、RBC 5个，肌酸激酶同工酶（CKMB）：27.3IU/L，空腹静脉血糖：5.1mmol/L。约9个月后，该男孩检查结果ASO不但不降低反而持续升高、仍有血尿、蛋白尿，但又无咽痛、发热、皮肤红斑、心律失常等症状。男孩的妈妈被吓得惊慌失措，在2021年2月27日，又带着男孩前往大型综合性三甲医院肾内科就诊，医生给男孩检查了免疫六项、风湿五项、抗核抗体、抗ENA11项，随机尿微量白蛋白、尿常规，结果如下图一、图二。

图一

图一

图二

该男孩诊断为系统性红斑狼疮（SLE），在实施药物干预1个月的期间，无明显临床症状及药物不良反应。用药如下表。

在2021年4月3日，社区卫生服务中心复查检查结果如下表。

诊断及治疗思路：

可是专家为什么诊断为系统性红斑狼疮（SLE）呢？按SLE诊治1月后，ASO竟然高达1984.2 IU/ml，血常规WBC ：11.7x10^9/L，血压：120/80mmHg，且伴有镜下血尿和尿微量白蛋白尿，而不是诊断为急性肾小球肾炎（AGN）呢？ 这是一个很大胆的怀疑。

诊断为系统性红斑狼疮（SLE）符合以下条件：

1. 抗核抗体（ANA）阳性可见于几乎所有的SLE病人，由于特异性低，因此单纯的ANA阳性不能作为SLE与其他结缔组织疾病的鉴别指标。

2. 抗dsDNA 抗体是诊断SLE的特异性抗体，而该患儿为阴性可初步排除SLE。

3. 抗Sm抗体是诊断SLE的标记抗体，特异性99%，而该患儿为阴性进一步排除SLE。

4. 补体C3、C4低下提示有SLE活动，该患儿补体在正常范围内可排除SLE。

5. 抗Jo-1抗体升高多见于多发性肌炎。

该患者：1. 为男性儿童；2. 有感冒前驱史；3. 抗链球菌溶血素O（ASO）滴度持续升高1年，抗链球菌DNA酶B:1420U/ml滴度高，提示近期内曾有过β-溶血性链球菌感染；4. 血常规白细胞升高；5. 11岁的儿童血压：120/80mmHg略高于正常；6. 且伴有镜下血尿和尿微量白蛋白尿；7. 起病初起血清C3及总补体下降；8周内逐渐恢复正常；8. 无咽痛、发热、皮肤红斑、心律失常等症状。该男性患儿排除系统性红斑狼疮，应该诊断为：急性肾小球肾炎（AGN），因链球菌感染后所致。

急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）鉴别诊断：

1. 其他病原体感染后的急性肾炎： 寻找病原菌感染的证据，可从原发感染灶及各自临床特点相区别。

2. 膜增生性肾小球肾炎：临床上常伴有肾病综合征，50%-70%病人有持续性低补体血症，8周内不恢复。

3. IgA肾病：以血尿为主要症状，反复肉眼血尿，通常在感染后出现肉眼血尿，多无水肿、高血压，血清C3正常，肾活检可确诊。

4. 慢性肾炎急性发作：起病比较隐匿，无明显前期感染，常有贫血、血尿、蛋白尿、水肿、高血压，肾功能下降，肾小球滤过率下降。

5. 其他： 还应与急进性肾炎或其他系统性疾病引起的肾炎，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等相鉴别。

治疗和预后：

1.支持及对症治疗为主，急性期卧床休息，限盐，利尿消肿，预防心脑心血管并发症的发生。

2. 控制感染灶，青霉素（PG） 560万U I.v.gtt B.i.d. x 14天。

3. 本病为自限性疾病，多数预后良好。

4.预防急性肾炎的根本是防治感染。

讨论与体会：

一般机体感染A族β-溶血性链球菌10-14天后，抗链球菌溶血素O（ASO）开始升高，3-5个星期时ASO达到高峰，积极的控制感染后，3-6个月后 ASO会逐渐恢复到正常。如果ASO持续偏高或者反复发生感染，往往提示为慢性感染，ASO持续性增高是否要干预和诊疗，取决感染后状态的全面评估，因为感染后ASO可能在机体持续存在，有可能半年甚至更长的时间，如果没有任何的症状，ASO可以暂时不需要干预，动态观察机体的变化，若伴有血尿、蛋白尿、血压高、水肿、心律失常等症状应该及时就医，针对A族β-溶血性链球菌感染后产生的症状，需要给予青霉素或其他敏感抗生素治疗和相关的对症治疗｡ 而经常反复发生炎症的慢性感染灶如扁桃体炎､ 龋齿等应予以清除,但须在肾炎基本恢复后进行｡ 本症不同于风湿热,不需要长期药物预防链球菌感染｡

儿童患有急性上呼吸道感染（通常称感冒）或扁桃体炎后出现急性肾炎综合征多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起，若是链球菌感染后、药物、高热所致蛋白尿、血尿，待机体炎症消退、停药、体温正常后，蛋白尿和血尿一般会自行消失。95%急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）患儿能完全恢复,小于5%的病例可有持续尿异常，死亡病例在1% 以下,主要死因是急性肾功能不全｡ Kasahara 等对202 例急性肾小球肾炎患儿(其中APSGN 138 例)的研究显示,所有患儿血清补体水平在12 周内恢复正常,尿蛋白在3 年内转阴,血尿在4 年内转阴｡
总之，儿童感冒后出现ASO高、蛋白尿、血尿，可以见于多种情况，鉴别诊断很重要。遗憾的是，仍然存在误诊、漏诊现象，导致不少患者错过了最佳治疗机会。如果在感冒及用药后出现腰酸腰痛、皮疹、ASO高、血尿、蛋白尿、血压升高、水肿和尿量减少等情况，一定要警惕肾炎的发生，当临床、实验室检查不典型或病情迁延的急性肾炎综合征患者需要考虑转诊到上级医院进一步明确诊断与治疗。

参考文献：

1. 儿科学.第9版.北京：人民卫生出版社，2018

2. 临床儿科杂志2013 年第 31 卷第 6 期