抗击癫痫 从临床走向公卫战略
近日，复旦大学附属华山医院神经病学研究所丁玎教授、洪震教授协同国内外专家共同撰写的文章以Epilepsy in China: major progress in the last two decades（抗癫痫在中国：20年征程） 为题在Lancet Neurology（柳叶刀·神经病学，IF=30）杂志发表，对过去20年中国抗癫痫领域取得的进步进行了阐述。据估计，中国的癫痫患者数量至少达到一千万。过去二十年间中国抗癫痫领域快速进步，这不仅体现在临床医疗方面，也体现在研究领域。过去二十年，癫痫的治疗管理取得了很大进展。同时，癫痫领域科学研究也面临各种机会和挑战，将抗癫痫提升到公共卫生优先层面是未来该领域重要的发展策略。全球疾病负担研究估计，2013年，中国的癫痫疾病负担是160万伤残调整生命年（DALY，指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年），占全球疾病负担的12%，东亚地区的95%。
在中国，三分之一到一半的癫痫患者有明确的癫痫发作原因。
脑外伤、脑血管疾病、神经系统感染是已明确的最常见的危险因素。
围产期的损伤是儿童患者的首要危险因素，而神经系统感染和脑外伤，则是青少年和成人患者最常见的病因。对于40岁以上人群，脑血管疾病，特别是卒中，是最常见的危险因素。最常见的共患病是睡眠障碍、头痛、焦虑以及抑郁。1983年，在中国六个城市、22个乡村地区第一次对癫痫开展了全国流行病学调查，估计患病率为3.7/1000-4.4/1000，发病率为30.0/100000人年-40.0/100000人年。自全球抗癫痫运动（GCAE） 示范项目之初开展流行病学调查，几项研究报道了癫痫的患病率在0.9/1000-8.5/1000，发病率在22.4/100000 人年-53.4/100000 人年。由于中国人口的迅速老龄化，
60岁以上人群的患病率更高，主要原因与脑血管疾病相关
。但对于癫痫这一疾病存在广泛、长期的误解、恐惧以及偏见，癫痫对个人、家庭、社区以及国家产生了巨大的身体、心理、社会、经济负担。在中国，大约三分之二的癫痫患者，或得不到治疗，或用药不足或不当。
2005年，中国抗癫痫协会 (CAAE) 成立，并被国际抗癫痫联盟 (ILAE) 和国际癫痫病友会 (IBE) 纳入正式国家分会。截至 2018年底，该协会会员人数超过1万人，在中国有28个省级协会。
在过去十年中，中国抗癫痫协会在促进中国医疗和学术领域开展对癫痫的治疗和研究方面发挥了不可或缺的作用。通过各种专业活动和科普倡导，减少了公众和社会对癫痫的错误解读、历史偏见以及社会歧视，缩小了癫痫的治疗缺口。2007年，中国抗癫痫协会制定了中国第一个癫痫诊断和治疗指南，2015年推出修订版，预计2021年将再次完成指南更新。自第一个癫痫指南在中国发布以来，围绕癫痫管理和预防方面推出了很多专家共识，改善了中国癫痫的临床实践。中国抗癫痫协会也在全国范围内提供脑电图（EEG） 培训课程，已有近2000位临床医师、护士、技师获得了培训证书。“西部行”项目利用远程诊疗的形式，为中国西部40多个偏远地区提供了病例分享、查房、学术演讲以及临床诊疗咨询等经验。其他形式的专业活动，如学术年会、培训班、癫痫夏令营等，都从不同层面对数千位临床医师进行了专业培训。国际网络对中国癫痫管理的推动和相关研究合作发挥了重要作用。
中国抗癫痫协会和北美、欧洲等地区多个国家的癫痫中心有广泛的合作。同时，该协会也促成了中国相关政府部门在2015年的世界卫生大会提出在国家层面协调相关合作、解决癫痫疾病负担的必要性。在2020年11月召开的第73届世界卫生大会上，
中国在关于针对癫痫和其他神经系统疾病的跨行业行动计划的批准上发挥了实质作用。
该行动计划呼吁在国家层面协作行动应对癫痫患者的需求，这些行动计划是世界卫生组织（WHO）历史上关于癫痫管理的重要里程碑。
华山医院癫痫专业组医生与荷兰国家癫痫中心专家交流
1986年，在北京和四川开展了 "癫痫社区管理" 可行性试点项目。该项目是世卫组织支持的全球抗癫痫运动（GCAE）示范项目的前身，项目实施结果显示，依托社区卫生机构的癫痫管理是可行和可持续的。
1997年，旨在解决影响全球癫痫患者问题的GCAE项目启动。2000年，GCAE中国示范项目启动，最初在中国部分省份开展，覆盖总人口超过300万。这是GCAE最成功的示范项目之一。
项目包括对当地社区医疗人员开展培训，在干预环节加强对癫痫的认知和教育，以及提供免费的基本抗发作药物，为期三年的干预显著缩小了治疗缺口。2005年，一项更大规模并获得政府支持的“农村地区癫痫预防和控制管理项目”启动实施。18个省份的20多万人得到筛查和诊断，其中，为患有惊厥性癫痫的11500人在检查点发放了免费的抗发作药物。该项目利用现有的社区卫生机构网络，成功在农村地区实现了惊厥性癫痫的治疗和管理。目前，该项目已经扩大到更多区域，并被纳入到中国大部分地区的抗癫痫管理中。癫痫与患者日常生活的社会和心理因素密切相关。患者内在的认知和情感缺陷或是来自于成长环境，或是来自病耻感的次级影响。一些研究探讨了癫痫对患者心理社会适应的负面影响。结果发现，与未患癫痫的对照组相比，癫痫患者情绪更多变，性格更内向。
特发性全面癫痫患者的共情能力受损可能是额叶功能缺陷引起的。一项针对癫痫患者伤害回避、自主能力、合作、社交技能、焦虑和抑郁等一系列心理社会问题展开的综合性研究显示，人格特性和社会技能是心理学共病的重要预测指标。临床上通常采用纳入心理治疗法和心理教育项目来解决这些问题。癫痫患者的生活质量也得到了广泛关注。
对于儿童患者来说，影响其生活质量的因素包括教育水平、智力发育、确诊年龄、癫痫发作频率、持续时间、以及服用抗发作药物的数量。有研究显示，癫痫发作年龄、痫性发作的不可预测性和对受伤的恐惧均与青少年癫痫患者的生活质量显著相关。与发作在短期得到控制相比，主观焦虑、抑郁和睡眠障碍对癫痫患者的生活质量产生更大的影响。在无痫性发作的成人癫痫患者中，已停用抗发作药物的患者比继续用抗发作药物的患者有更好的生活质量。对癫痫患者病耻感和社会心理方面的研究凸显了在中国，癫痫患者及其家庭面临的重大问题和挑战。目前，中国抗癫痫协会已经开展了一系列活动，旨在减少对癫痫的错误认知、病耻感和社会歧视。例如，每年6月28日的“癫痫关爱日”，联合大众媒体开展形式多样的活动，提高公众，特别是学生和教师对癫痫的认知理念。同时，在基层医院改善医疗服务质量。
由于植根于历史和文化的深层次原因，尽管近年来公众对癫痫的态度发生了改变，但很多癫痫患者的病耻感仍然负面影响着他们的心理健康和生活质量。
正在制定的未来策略主要着眼于鼓励政策制定者改善癫痫立法，建议地方政府和卫生部门改善医疗保险政策，将癫痫治疗费用纳入医保覆盖体系，特别是针对农村地区的儿童和癫痫患者。20世纪50年代早期，癫痫的治疗药物仅限于苯巴比妥和苯妥英钠。目前在中国有18种抗发作药物(ASMs)。包括已经有稳定临床应用的抗发作药物，以及新型抗发作药物。
随着经济水平不断提升，视频脑电图、动态脑电图、功能与结构磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、脑磁图（MEG）等多种设备得以在临床配备。通过多种方法定位致痫灶，癫痫手术方案也已获得迅速发展。在一些中心，可通过全面的术前评估后进行癫痫的神经外科治疗。一项全国性调查研究显示，在中国的大城市，癫痫手术的开展从2000年前每个中心20例左右，到2017年已经增长至每个中心100例左右。一项对结节性硬化症患者行切除术的全国性多中心大型队列研究报告显示，经长期观察，术后有较高的比例的患者不再出现癫痫发作。不过，农村地区的情况仍旧不容乐观。基于社区的一项研究显示，农村地区超过三分之一的慢性癫痫患者有潜在的致痫灶，这些患者中有三分之二符合耐药的标准。这些数据提示在中国农村地区，还有很大一部分患者没有机会获得手术治疗。迷走神经刺激（VNS）自2008年以来在许多中心应用。2015年至2018年，仅在北京，年均植入VNS设备数量已达到100台左右。2013年以来，脑深部刺激器开始应用于控制癫痫发作，此外，运用低频高强度经颅磁刺激（rTMS）作为癫痫治疗手段也有报道。过去二十年间，中国在癫痫研究方面取得了重大进展。
第一篇英文论文在1985年发表，到2018年，中国已有超过5000篇有关癫痫的英文论文发表，中文期刊上的报告则更多。在癫痫研究产出方面，中国目前位列世界前十。人类脑连接是时间依赖的、动态的，并且与正在进行的节律性活动相关。癫痫病理过程（例如癫痫棘波的产生）对这种活动的破坏，可能是患者发病和认知缺陷的重要机制。中国的一些研究中心在这一领域进行了研究，并报道了一些开拓性的发现。癫痫基因组学和精准医学在基础和临床应用方面已经取得了快速进步。新一代测序技术的应用推动了基因组学在中国的迅速发展。遗传病因诊断的进步为研究基因组的机制和功能以及遗传咨询都提供了新机会。继美国、欧洲、日本和韩国自2013年以来分别启动了10亿美元的脑计划研究项目后，中国脑计划有望成为这些项目的补充。它们的共同目标是探索人类认知的神经基础，这亦是该项目的核心支柱。中国脑计划“一体两翼”方案，是对神经回路机制潜在认知的基础研究，这为脑疾病的诊断/干预和脑智力开发技术这两个应用领域提供了输入和反馈。中国脑计划研究为期15年（2016年-2030年）。此计划为癫痫的研究，特别是在基因组学诊断用于个体化治疗和阐明癫痫和其他相关病症的共病机制方面提供了巨大的机会。另一重要的研究领域是结局的早期预测用于预防耐药难治性癫痫的可能性。这一方法需要从大量健康人群、癫痫发病高危人群、以及已确诊的癫痫患者中收集纵向数据（包括临床表现、生物样本、脑影像、脑组织和基因组数据），而中国在这方面有独特的优势。中国有世界上最多的脑病患者，几乎囊括所有主要脑疾病，其中包括1000万的癫痫患者。癫痫管理尚需解决的需求包括诊断的改进，确认共患病、个体化治疗以及改善转诊体系。
2017年，国家卫生健康委建立了癫痫管理临床质量控制体系，旨在提供癫痫医疗的关键绩效指标。初步统计结果表明，我国三级医院癫痫患者年平均住院量约为每年3万人次。癫痫患者平均住院时间为7.5天，癫痫持续状态患者为9.6天。癫痫和癫痫持续状态患者的住院死亡率分别为每年千分之二和千分之十四。初步评估表明，在纳入该系统的医院中，几乎所有癫痫患者的癫痫发作频率和用药相关信息（包括不良事件）都已被记录。超过三分之二的患者接受了基本的诊断检查。通过改良检查方法、确定共患病、个体性化护理和改进转诊制度，癫痫管理的质量将得到提高。尚需继续努力运用基于证据的方法解决难题。未来的政策和战略的制定也必须针对目前未解决的问题。未来，癫痫管理的挑战主要在于公共卫生层面。
包括癫痫医疗资源和服务的差异、对癫痫的错误观念和歧视、癫痫患者过早死亡的预防策略的不足，以及癫痫相关的公共卫生研究的不足等。目前应制定紧急战略，让癫痫成为公共卫生的优先事项。建议平衡医疗资源和服务并缩小治疗缺口，尤其是在我国西部和中部地区。培养全科医生在社区初级医疗机构检查、诊断和治疗癫痫，并在资源贫乏地区建立双向转诊机制。
通过宣教活动、大众媒体和慈善活动提高社会公众对癫痫的认识，从而减少对癫痫的错误观念、病耻感和歧视，并加强立法保护癫痫患者及其家人的安全与正当权利。改善孕产妇健康保健和产科服务、传染病控制、脑损伤预防和心血管健康等。对公众宣教以预防痫性发作引起的意外，有效治疗严重精神障碍以防止癫痫患者意外死亡。鼓励和增加癫痫相关的公共卫生研究经费支持包括基于人口的流行病学研究、干预性研究、健康经济学研究、以及健康政策制定的研究等。加强国际和区域研究伙伴关系和学术交流，促进研究能力建设。中国从癫痫的传统治疗到实现现代治疗已走过了一段很长的路，但如果缺少对后辈的持续教育，千百年来形成的癫痫歧视和病耻感将不会彻底消除。
“在中国，任何癫痫患者都不应承受不必要的负担”，为了实现这一终极目标，我们还需做出更多努力。
丁玎，复旦大学附属华山医院神经病学研究所研究员，现任中国抗癫痫协会副秘书长、常务理事，国际癫痫病友会副主席。
洪震 ，复旦大学附属华山医院神经内科教授，现任复旦大学附属华山医院神经病学研究所所长，复旦大学癫痫诊治中心主任。中国抗癫痫协会会长。国际抗癫痫联盟杰出成就奖和癫痫大使奖得主。
本文刊登于2021年4月28日《健康报》8版
文 | 丁玎研究员 洪震教授
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