检验标本采集错误不良事件分析

一、概念：

 标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液（胸水、腹水）、排泄物（尿、粪）、分泌物（痰、鼻腔分泌物）、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。

二、分类：

患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。

三、危险因素：

医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。

采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。

采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。

标本盒的质量问题.

标本保存不当，标本送检不及时！

四、危害：

标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。

标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。

增加医护人员工作负担和心理压力。

标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。

容易引发医患纠纷。

五、防范措施

正确审核患者标本采集医嘱，正确使用标本采集系统进行患者标本采集信息的核对。

按照标本采集规定选择合适的容器。

标本采集前，嘱患者做好标本采集前的准备工作，并告知相关的注意事项。

采集标本时再次核对患者信息是否正确。

按照相应的操作规程和规范进行采集。

采集后再次核对标本是否符合患者信息及标本类型。

标本应在规定的时间内及时安全的送检。

采集标本时做好职业防护。

六、应急预案

发现标本采集错误时，若标本未送至检验科，及时找出标本；若已经送至检验科，电话通知检验科，暂停检验。