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一些特别要注意的心血管CT影像征象

2021

05/21

影像诊断轻松学

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一些特别要注意的心血管CT影像征象

01.主动脉披挂征

由于主动脉破裂，主动脉后壁和脊柱紧贴而分界不清。在主动脉瘤的发展过程中，会对周围器官产生压迫、移位或侵蚀作用，这会在CT增强上产生一种影像—主动脉披挂征，这种征象强烈提示主动脉壁破损及包裹出血。主动脉瘤病变常发生在肾动脉以下节段，但是在主动脉的任何节段都可以发生。

而且，主动脉瘤发生的部位常在其侧后壁，所以血流常常流入腹膜后间隙，表现为腹膜后血肿。其它征象还有肾脏前移、造影剂外渗、液体聚集、腹腔内游离血液、肾周蜘蛛网征等。

慢性主动脉破裂出血可形成主动脉壁分层样钙化，动脉周围混合型软组织密度影。高密度新月征是主动脉破裂先兆的可靠征象。

02.阴阳征

在CT增强图像上，由于附壁血栓的动脉瘤出现显影上的差别，表现为一半明显强化，一半不强化的征象。

真性动脉瘤是血管壁先天性或后天性的扩张所致，各层结构保持完整；假性动脉瘤是由于动脉壁缺损，其内形成局限性血肿。而这都可以迅速长大以致破裂。

该征象的的出现有助于和其他肿瘤相鉴别：在脑内，如何鞍上囊性脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体瘤、基底动脉瘤、出血性转移等；在腹部如何胰腺囊性肿瘤、胰岛细胞瘤、实性上皮样肿瘤、假性囊肿及胃平滑肌瘤等。

03.丝线征

其实这主要是一个腹部肝脏血管受累的征象，因为是一个血管问题，为了便于整理，也在这里叙述。该征象主要在血管造影、CT及MRI增强早期表现为门静脉、肝静脉、肾静脉或下腔静脉癌栓中线条、连条状造影剂充盈，为多条连续或不连续并行排列的造影剂充盈或异常强化。

形成的机制是癌肿侵犯静脉血管形成癌栓，肿瘤血管长入，或栓子内形成长长的血窦，造影剂充盈其中所致。该征反映了肿瘤的生长情况，常常伴有动静脉瘘。对于肝癌患者，如果在上述检查时出现线条征，均要考虑到门静脉、肝静脉或下腔静脉受侵的可能。肾癌的肿瘤栓子长入肾静脉或下腔静脉时与肝脏的表现类似。

线条征和门静脉血栓的不同在于血栓表现为门静脉内的充盈缺损或者门静脉不显影，缺乏动脉早期线状增强的表现。再生肝、肝硬化和门腔分流出现的动静脉瘘其血管走形基本正常，可和线条征出现的动脉瘘鉴别。

04.双腔征

CT增强后主动脉表现为真假两个腔，或假腔的增强与排空较真腔的排空稍延迟，两腔之间被夹层分割，是夹层动脉瘤在CT增强上的表现。

主动脉夹层动脉瘤是指主动脉管壁自内向外的裂口，深及中膜，高速高压的血流经主动脉内膜撕裂处进入主动脉壁中膜，将管壁剥离形成壁内瘤腔，原主动脉称为真腔，新形成的瘤腔称为假腔，夹在两者间的管壁称为夹层。

国外学者按内膜撕裂部位及假腔范围将主动脉夹层分为三型：

Ⅰ型内膜撕裂口位于升主动脉，夹层血肿累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉，也可向分支延伸；

Ⅱ型内膜撕裂口位于升主动脉，夹层血肿仅累及升主动脉；

Ⅲ型内膜撕裂口位于胸主动脉峡部，夹层血肿扩展可仅限于膈上胸主动脉（Ⅲa型）或膈下腹主动脉（Ⅲb型）。

MSCTA表现：内膜片和主动脉真假两腔形成是诊断夹层动脉瘤的基本征象。 CT平扫能较好显示撕裂内膜片钙化向内移位，一般内移5mm以上。增强后真假两腔可同时显影，真腔因血流速度快，密度往往较假腔高，增强CT能清楚显示此征象。

一般假腔大，真腔因受假腔及附壁血栓压迫而变细、变直。假腔显影及排空较真腔缓慢，即真腔密度由高变低，假腔密度先低于真腔，愈向远心端愈高，后高于真腔。增强后附壁血栓比真假两腔内密度低，无强化，多见于假腔内。如假腔内完全充满血栓，需与动脉瘤鉴别，如见到内膜钙化，管腔变窄，则提示主动脉夹层。动脉夹层还可见心包或胸腔积液（或积血）、升主动脉或降主动脉增宽。

05.高密度新月征

在腹主动脉瘤的动脉壁或附壁血栓内出现平行于主动脉壁的弧线形高密度区域如新月形，平扫CT显示最佳，与主动脉腔内血液相比呈高密度。在增强CT上，高密度新月影密度高于邻近的腰大肌。提示急性或即将发生主动脉瘤破裂。

高密度新月征提示急性壁内或附壁血栓出血，主动脉瘤破裂早期是从血液进入附壁血栓的边缘开始的。随着破裂的进展，出血扩展到血栓的外缘并被主动脉壁局限。附壁血栓内出血的组织病理学检查显示血栓从内层到外层的“非内皮化管道”内充满散在的血液。

在后期，血液穿透主动脉壁，损伤它的肌纤维，这预示腹主动脉瘤完全破裂。所以，附壁血栓和/或主动脉壁内出血，在CT图像上呈高密度新月影。确定大的动脉瘤，并且见到主动脉周围高密度的血液可能延伸到肾周和\或肾旁间隙。而且在假定的破裂处，主动脉壁可能不清，在增强CT上可见到对比剂溢出。但是，存在或即将破裂CT表现可能很轻微而难于诊断。

因此，怀疑腹主动脉瘤破裂应先行CT平扫，防止掩盖可以提示急性或即将发生破裂的高密度新月影，这是很重要的。在平扫之后，可静脉注射对比剂以完成动脉瘤的CT检查。总之，高密度新月征代表血液分割进入附壁血栓和/或主动脉壁，因而削弱动脉瘤的支持结构，增加了主动脉完全破裂的可能性。因此平行于主动脉腔的高密度新月影被认为是不稳定性腹主动脉瘤的征象。不论患者的血流动力学状态或临床症状学如何，这个CT表现都应该迅速请外科会诊。不然，后果不堪设想。