儿童开颅术后疼痛的预防与治疗：基于临床证据的系统回顾

在文献中共检索到969项儿童开颅术后疼痛管理记录，筛选出12项符合纳入条件的研究。在这些研究中，1项研究呈现了相同的患者组，并由同一作者发表在2种不同的期刊上(重复发表)，因此只有1项被纳入本综述。本系统综述共涉及11项研究，包括4项随机对照研究、5项前瞻性观察研究和2项回顾性研究。文献综述的选择过程如图1所示。所选研究共报告了1077例患者的数据，年龄范围从新生儿到18岁，男性52%，女性48%(表1)。基于患者的年龄、认知发展及临床表现，各种半定量疼痛分级量表分别用于该研究(表2)。自我报告疼痛量表用于7岁及以上的儿童，包括0到10(0代表“没有疼痛”,10代表“最严重疼痛”)的视觉模拟量表(VAS)或数字评定量表(NRS)。

Evaluation ENfant DOuleur (EVENDOL)量表(0-15分)用于新生儿至7岁，报告值(0-3分)考虑以下5个方面:声音或语言表达、面部表情、动作(如烦躁、焦虑或僵硬)、不寻常和（或）镇痛的姿势以及与环境的互动;

面部、腿部、活动度、哭泣和安慰性量表(FLACC)评分范围为0 - 10分，0分表示没有疼痛。该量表通过对FLACC中的5个行为项目来对疼痛强度进行评分。该量表适用于3个月至7岁的儿童。

安大略东部儿童医院疼痛量表(CHEOPS)适用于1-7岁的儿童，包括6个变量(哭泣，面部和语言表达，躯干，手和腿的运动)，评分范围从4到13分。

结合面部和数率的wong backer面部疼痛量表用于评价大于3岁的儿童。它使用了一系列的图片，从一张快乐的脸到一张哭泣的脸(从0分或“没有疼痛”到10分或“最难以想象的疼痛”)。在McGraph情感面部尺度(AFS)中也使用了类似的方法，但其包含9张而非6张图片。

3.1 系统性药物干预

在报道系统性药物干预以预防或治疗开颅儿童术后疼痛的9项研究中，3项为随机对照试验，4项为前瞻性观察试验，2项为回顾性观察试验(表1)。测试不同阿片类药物方案的安全性和有效性:芬太尼vs曲马多(输注或大剂量给药);吗啡vs.芬太尼或曲马多或安慰剂;肌肉注射和直肠注射可待因[11-13]。相比曲马多在手术结束后的前4小时持续或大剂量输注，在麻醉诱导时延长芬太尼的输注并持续到手术结束能更有效控制疼痛。与芬太尼或曲马多持续输注相比，曲马多负荷剂量的使用与术后恶心呕吐(PONV)的高发生率相关。三组患者均未出现呼吸暂停或呼吸异常。与芬太尼或曲马多或安慰剂相比，吗啡作为患者控制或护士控制镇痛(PCA和NCA)药物可更有效地预防术后疼痛。在使用曲马多的患者中，术后呕吐比其他组更常见。研究组未出现意识不清和呼吸抑制。可待因肌肉注射或直肠注射对术后疼痛的控制效果相似。值得注意的是，血浆可待因水平在肌肉注射后的30和60分钟明显高于直肠给药后。作者并未报道两组的任何副作用。

在4项前瞻性观察研究中，3项评价了多模式方法(阿片类药物与非阿片类镇痛药联合使用，如NSAIDs、扑热息痛等)的安全性和有效性;1篇报道了扑热息痛和布洛芬的联合应用在按照“计划方案”或“要求”给药时的疗效。在一单中心的经验中，71%的儿童使用了静脉注射吗啡(从术中负荷剂量开始，随后持续输注或PCA)。持续输注的平均时间为33.9 h, PCA输注的平均时间为26.6 h;75%的患者在停止吗啡持续输注后使用可待因或羟考酮。92%的病例使用扑热息痛补充这种镇痛方案，2%的病例使用布洛芬。术后中位疼痛评分为0.7。然而，42%的儿童报告在随访期间至少有一次疼痛评分≥3。有趣的是，高龄和严重的术后疼痛之间似乎存在强关联。手术时间的延长预示着需要静脉注射吗啡的时间延长(> 24小时)。所有研究均未提及呼吸抑制。一项包括了3个中心的多研究中心术后镇痛多模式方案包括氢吗啡酮、吗啡或芬太尼。氢吗啡酮多用于PCA或NCA方案;吗啡通常是“要求”的处方，而芬太尼在两种方法中使用的程度相似。术后第2-3天，患者改用口服阿片类药物，最常见的是羟考酮。几乎所有患者均口服扑热息痛并且没有患者服用非甾体抗炎药。这种全身性镇痛药的组合有效控制了术后疼痛，提高了家长的满意度。接受PCA或NCA方案治疗的患者，其累计阿片类药物剂量比根据“请求”方法治疗的患者高3-5倍。尽管PCA或NCA患者的阿片剂量较高，但两组之间的疼痛评估没有差异。最常见的副作用是呕吐，在术后并发症中占33-66%。值得注意的是，镇痛治疗没有引起呼吸抑制或精神状态改变。在一项囊括了9个中心数据的多中心研究中，描述了持续输注瑞芬太尼(用于拔管后进入麻醉复苏室(PACU)的术后镇痛)和基于吗啡的PCA(儿童入院神经外科病房时)的数据。90%的患者联合使用直肠可待因;83%的患者静脉注射扑热息痛，17%的患者直肠注射扑热息痛;使用最广泛的非甾体抗炎药为布洛芬（口服）。19%的康复室患者记录到了严重疼痛(FLACC/NRS≥7分)，2%的儿童报告术后前两天和第二天有严重疼痛。根据作者报道，不良反应发生率“低”（呼吸抑制2.4%，PONV 5.6%）。手术时间越长，疼痛越严重。对乙酰氨基酚和布洛芬按“计划方案”每2小时给药一次，从开颅手术后立即开始，并在整个住院期间持续给药，比“根据要求”使用相同剂量的相同药物更有效。未提及救援性阿片类药物和止吐药需求的差异。

这两项回顾性研究评估了扑热息痛和可待因“按需”方案中持续输注吗啡的相关性和布洛芬的安全性。补充扑热息痛和可待因“要求”方案与持续注射吗啡与疼痛控制的改善无关。在接受扑热息痛和可待因联合“要求”和持续注射吗啡的患者的病程中，恶心发生率更高。根据作者的结论，使用布洛芬和扑热息痛(每4-6 h服用10 mg/kg布洛芬和每2h或4h交替服用10 mg/kg扑热息痛)并未引起任何明显的术后出血。同时，17.6%的患者在术后CT扫描中发现肿瘤残腔内存在血迹。作者还声称86%的患者术后“极少使用阿片类药物”，并且没有患者在出院时使用阿片类药物。

3.2 区域镇痛

共有5项研究评价了区域麻醉在预防或治疗儿童开颅术后疼痛中的安全性和有效性，包括1项随机对照试验(RCT)和4项前瞻性观察研究。RCT检测术前“头皮阻滞”(0.25%布比卡因与甲基泼尼松龙混合)与“不治疗”的疗效差别。患者进入PACU后15分钟和25分钟，头皮阻滞组患者的疼痛低于“无治疗”组。两组患者术后6小时、12小时和24小时疼痛评分无差异。作者报道，分配到头皮组的患者比“未治疗”组的患者血流动力学更稳定，觉醒更平静。

在4项前瞻性观察性研究中，1项为病例对照研究，且仅报道了区域麻醉的使用，其余3项描述了区域麻醉作为多模式方案的一部分(后一种方法的证据已在上述章节中描述)。病例对照研究的目的是测试在手术结束时进行“头皮阻滞”(左旋布比卡因0.125%)与“不治疗”的疗效。与“未接受治疗”的患者相比，接受“头皮阻滞”治疗的患者在拔管后30分钟和8小时疼痛得分更低，需要救援止痛剂更少，恢复到口服给药的时间更早。3个观察性研究报道了不同的区域镇痛作为多模态镇痛方案的组成部分。在单中心经验中，79%的患者切皮前使用布比卡因和肾上腺素完成了头皮浸润，4%的患者使用了选择性头皮阻滞，17%的患者未使用局麻药。来自3个诊所的多中心研究汇总数据显示，大多数患者进行了手术切口浸润麻醉，未出现患者使用选择性头皮阻滞。该多中心研究提供了9个研究中心的数据，报告了37%的病例使用区域麻醉(罗哌卡因或布比卡因，以手术切口浸润或选择性头皮阻滞的方式实施)。在综合医院治疗的儿童接受局部麻醉的频率高于在儿科医院治疗的儿童(60% vs 8%)。觉醒前接受区域麻醉的患者在进入PACU时以及觉醒后15分钟和30分钟的疼痛评分低于仅在手术开始时接受局部麻醉的患者。