光动力疗效的影响因素和治疗策略

一、光动力疗效的影响因素 影响光动力疗效的因素众多，有疾病本身的因素，如疣体大小、部位、形态等；治疗策略的选择，是直接采用光动力治疗，还是物理方法预处理后进行光动力治疗？治疗操作过程是否合乎规范，药物浓度、剂量、敷药范围、照射剂量等是否达到标准？患者自身情况——如是否合并疾病，是否保持良好的卫生习惯等——也会影响治疗的效果。疾病情况、患者情况是客观无法改变的因素，临床医生就需要考虑如何选择合适的治疗策略，以及每次的治疗是否合乎规范。中华医学会皮肤性病学分会在2015年制定的《氨基酮戊酸光动力疗法临床应用专家共识》对此都给出了明确的推荐意见。

二、CA的光动力优化治疗策略

1、腔道内CA的光动力治疗方案 腔道CA主要包括尿道、阴道、子宫颈、肛管CA。ALA-PDT治疗腔道内CA，优势在于对病灶周围组织损伤小，且能治疗传统方法不易达到的腔道深部病灶，对亚临床病灶和HPV潜伏感染有效，故复发率低。可作为腔道内CA的一线治疗方法清除腔道内病灶。

2、外生殖器及肛周尖锐湿疣的光动力治疗方案ALA-PDT治疗外生殖器CA的优势在于创伤性小，由于敷药面积和照光面积大可达到“面清除”效果，可清除亚临床病灶和HPV潜伏感染细胞，复发率低。对于特殊部位（如男性阴茎冠状沟、女性大小阴唇等）地毯状的、或多发的疣体可直接予ALA-PDT治疗清除疣体、亚临床病灶和潜伏感染的细胞。 对于直径>0.5 cm或角化增厚型的疣体推荐先予其他物理方法快速清除肉眼可见疣体后再予ALA-PDT治疗。

一项光动力治疗潜伏或亚临床HPV感染的临床研究，纳入15名HPV活动性感染（定义为至少连续两次测试中病毒载量增加）、且无可见疣体的患者，对这15名患者进行ALA-PDT治疗，每周一次，共治疗3周，感染消退的患者将不再治疗。每次患者就诊时，测定HPV基因型和病毒载量。结果显示，光动力对HPV活动性感染的清除率为93.3%，随访6个月，无患者复发。研究再次证实，光动力疗法可清除HPV亚临床和潜伏感染。（Ref：Hu Z, et al, Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. 2018 Sep;23:362-364.） Shi H等开展的一项临床研究，共入组361例CA患者。将CA疣体分成不同大小的三组：小疣体组（皮损直径＜0.5cm）；中等大小疣体组（皮损直径介于0.5-2cm之间）；大疣体组（皮损直径介于2-4cm）。每组分别采用冷冻、激光、ALA-PDT、冷冻+ALA-PDT、ALA-PDT再治疗（即用冷冻或激光直至疣体完全消失，后进行4次ALA-PDT治疗）5种方法治疗，在治疗结束后三个月来观察疗效。结果显示：小疣体组采用单纯ALA-PDT治疗，治愈率90.00%，疗效与联合治疗相似，因此对于小疣体建议直接选择光动力治疗；中等大小疣体采用冷冻后即刻 ALA-PDT治疗，治愈率达到90.90%，不仅疗效良好，该方案还可节约患者的治疗时间，因此作者建议中等大小疣体可以在冷冻后即刻进行光动力治疗；大疣体组采用ALA-PDT再治疗，治愈率72.70%，均高于其他治疗组，因此对于大疣体作者建议采用使用物理手段清除显性疣体后再进行ALA-PDT治疗。（Ref: Shi H, et al, Dermatology. 2013;227(4):338-45.）

【案例分析】小李，女，31岁，肾移植术后半年（长期服用免疫抑制剂及激素药），II型糖尿病（未规律服用药物），7月前自查外阴，发现两侧大阴唇伴生明显赘生物，8个月内未有性生活。来谢勇工作室咨询后，确诊为尖锐湿疣。

【辅助检查】：醋酸白试验（+）；宫颈HPV分型检查：阴性；外阴HPV分型检查（11型）：阳性。

【治疗】： LEEP去除疣体后，进行艾拉光动力治疗，经过一个疗程的治疗后，2个月及4个月后分别复查HPV分型均为阴性，病毒清除。

【医言医语】尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染所致的增生性疾病，是最常见的性传播疾病之一。HPV在人体温暖潮湿的条件下易生存繁殖，故外生殖器和肛周是最容易发生感染的部位。 免疫力低下的个体如肾移植、肝炎、恶性肿瘤、糖尿病、艾滋病、免疫抑制性化疗和应用糖皮质激素等病人，到了发病阶段，疾病发病率及复发率均显著增加，且疣体体积也较大。传播方式为性接触传染，为最主要的传播途径，在性关系紊乱的人群中易发生；间接接触传染，少部分患者可因接触病人使用过的物品传播而发病，如内衣、内裤、浴巾、澡盆、马桶圈等，免疫力低下易得；少部分为母婴传播，分娩过程中通过产道传播而发生婴儿的喉乳头瘤病等。

建议：人体免疫力低下，在一定程度上会诱发尖锐湿疣。这是因为，尖锐湿疣在生活中，可以通过间接接触的方式进行传播，如果免疫力低下，健康的人群很可能通过接触尖锐湿疣患者的分泌物或被污染的用具，如沾有分泌物的毛巾、脚布脚盆、衣被，甚至于厕所的马桶圈等，均可传染。因此，治疗原发病，提高免疫力，避免间接接触尤为重要。