【典型案例研究】医防融合下网格化家庭医生签约服务“12345

钟宇，刘露霞．医防融合下网格化家庭医生签约服务模式研究［J］．中国全科医学，2021，24（19）：2412-2417．

作者：钟宇，刘露霞

通信作者：刘露霞，副主任医师 单位：重庆市渝中区大溪沟街道社区卫生服务中心

2019年国家卫生健康委员会发布《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号），提出按照《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）要求，细化、实化签约服务相关技术规范、服务流程和服务标准、考核评价等制度，提升家庭医生签约服务规范化管理水平，促进家庭医生签约服务提质增效。如何发挥好新形势下医防融合式家庭医生工作室在整合资源、深化服务、同签约共管理中的作用，提升基层医疗卫生服务能力，提高居民获得感和满意度，是目前基层医疗卫生机构发展的重要问题之一。

重庆市渝中区大溪沟街道社区卫生服务中心2017年10月—2019年9月以医防融合式家庭医生工作室为基础，在街道部门的统筹下，多措并举，形成了家庭医生签约服务的良好格局，有借鉴意义。本文围绕重庆市渝中区大溪沟街道社区卫生服务中心家庭医生签约服务中建立的一个网格体系、两种协同机制、三类宣传联动、四条共管路径、五项内涵清单为主的五方面做法，分析了医防融合网格化家庭医生签约服务模式的成效，以期为其他地区的家庭医生签约服务提供参考。

一、建一个区域性家庭医生签约服务网格化体系，强化组织管理到位

1.1 组织构架

2017年10月始以大溪沟街道为主体，牵头构建“街道+社区居委会+社区卫生服务中心+市级医院+社会组织”五位一体的家庭医生签约服务网格化管理体系，组建了“家庭医生+社区护士+市级专家+社区楼栋长+医务社工”为主的签约服务团队，确保签约服务区域全覆盖（见图1）。制定家庭医生工作室签约服务方案，从家庭医生签约服务工作原则、组织协调、健康宣教、医疗保健、信息交换、规范管理、考核督导等工作进行细化。

1.2 职责能力

街道：由社会事务科为签约服务召集部门，组织协调部门召开联动联席会，布置家庭医生签约服务工作，协调解决签约服务中的实际困难。

社区卫生服务中心：具体实施家庭医生签约服务，包括签约服务知情同意书、建立健康档案、人群分类管理、提供基本医疗服务、国家基本公共卫生服务、健康服务包、上门服务、居家照护、双向转诊、预约门诊、健康教育宣传等服务和资料完善。

社区居委会：开展家庭医生签约服务宣传、动员工作，组织辖区老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、低保家庭、残疾人等重点人群自主参与家庭医生签约服务和资料发放。

社会组织：以《渝中区严重精神障碍患者社区居家康复》项目协作形式，引进具备医务社工资质的社会组织，融入中心家庭医生工作室，医务社工重点对团队签约的严重精神障碍患者开展心理慰藉和精神康复训练指导。

市级医院：以区域医联体协作形式，把市级医院相关科室如老年科、心内科、内分泌科等副高职称的医师融入家庭医生工作室作为技术支撑；开展签约人群的预约门诊服务、预约健康评估、预约检验检查、双向转诊等服务；对社区不能开展的检查如免疫学、CT、MRI等检查，签约人群可在社区中心缴纳一级医院的费用转诊到市级医院医联体享受相应项目的检查，结果同时通过互联网信息系统反馈给社区全科医生，由全科医生给服务对象解读、制定治疗和干预方案，有效弥补社区卫生服务中心设施设备的不足。

二、强化两种长效服务保障机制，整合资源协同管理到位

2.1 联席会议制度

建立街道统筹，社区居委会、社区卫生、市级医院、社会组织为成员单位的家庭医生签约服务联动联席会议制度，每季度召开1次社区卫生工作联席会议，讨论研究签约服务重点、难点问题，推动家庭医生签约服务的可持续。以社区居委会为信息来源基线，社区卫生以疾病预防、治疗、康复为主线，社会组织为康复的补充，建立服务信息互通共享，形成社区信息线、卫生防治线、社会康复线“三线”串组的“预防-治疗-康复”签约服务全程、全方位管理（见图1）。

2.2 互动共享机制

建立4个“1+3”的共管互动机制。（1）“1+3+X”的家庭医生签约服务团队。工作室服务开放时间由家庭医生根据辖区实际情况和签约居民数而定，每周门诊服务开展2~4 d，社区服务开展1~2 d。（2）家庭医生工作室每月1周的上门+3周的门诊服务。（3）与签约对象建立一条24 h的服务电话和3个朋友圈（家庭医生+一般人群，家庭医生+慢性病人群，家庭医生+专家顾问）。（4）社区中心为1个主体，市级医院的三类检查中心（心电中心、影像中心、检验中心）检验检查共享，弥补社区卫生短板。

三、联动三类重点部门，

助力家庭医生签约服务告知到位

联动新媒体，以广播、电视、报刊、网络等为宣传载体，在重庆之声、当代党员、新华网、新华社等宣传家庭医生签约服务政策、家庭医生签约服务内容、国家基本公共卫生服务等，营造良好的家庭医生签约服务氛围。联动养老机构，通过与养老机构和社区养老站，针对空巢老人、失能老人、半失能老人等重点人群提供家庭医生签约服务，开展定期照护指导。联动市级医院，通过双向转诊机制，市级医院专家融入家庭医生工作室开展联动式双签约。

四、优化四条服务路径，

协同共管考核到位

4.1 一个社区协同服务路径

将社区卫生干事和区域楼栋长纳入签约工作室作为“健康哨点”，及时发现本楼栋或本区域的重点人群，联动家庭医生定时、定点掌握更新居民健康档案信息。

4.2 一支家庭医生团队服务路径

家庭医生首先要在基本医疗服务方面满足患者的需求，才能赢得居民的认可，进而推进公共卫生服务。工作室向辖区重点提供基本医疗（门诊、出诊、巡诊、预约专家门诊、双向转诊、褥疮护理指导、管道护理、中医保健等）、基本公共卫生、健康管理、签约服务包、健康教育等服务。以家庭医生工作室工作日，开展月度、季度、年度的巡回签约、集中定点签约，分散上门签约服务。形成三定期四预约服务路径，即定期续约、定期随访、定期评估；预约门诊、预约转诊、预约检查、预约上门服务（见图2）。

4.3 一份管理目标范围路径

采取划片包干原则，与工作室签订一份签约服务目标责任书，合理核定片区签约重点人群数、各人群签约目标量、工作进度、预约服务、双向转诊等。落实四本台账，即签约名册台账、重点人群名册台账、预约专家台账、双向转诊台账。

4.4 一组量效考核指标路径

首先确立考核指标，以渝中区卫生健康委员会《2018年基本公共卫生服务考核细则》为标准。其次确定考核模式，实施三级考核联动模式。依据渝中区卫生健康委员会2018年考核细则确立一级考核指标，参照制定了二级考核方案《大溪沟街道社区卫生服务中心家庭医生团队目标责任考核细则》，各家庭医生团队制定了三级考核方案《家庭医生团队内的考核细则》，考核过程中街道社会事务科、社区居委会、社区干事/楼栋长作为考核监管和协同联动的参与（见图3）。再次恒定考核维度，优化中心家庭医生服务考核小组和考核流程。考核时段分为月考核、季度考核、半年考核和年底考核四个步骤点，依次对签约服务开展数量、质量和满意度三个维度考核；市级医院专家考核维度服务量（门诊预约、专家评估、双向转诊）、服务质量（市级医院定期质控）、服务满意度三个维度考核；社会组织进行项目指标、质量控制、满意度三个维度考核；所有考核的数量、质量和满意度权重占比均为3∶3∶4。

五、理顺五项签约内涵清单，服务百姓感知到位

针对签约家庭给予签约五项清单服务：（1）知情同意单，包涵全科医生和签约对象的权利和义务，签约的服务内容、服务时间、服务频率等，确保患者知情同意情况下开展可持续服务；（2）健康知识知晓单，包涵常见病、多发病、诊断明确的慢性病的预防、治疗与康复知识，以及季节性传染病等的预防，提升签约人群主动健康的依从性；（3）家庭评估干预清单，包涵对家庭功能、家庭环境、家庭健康评估等，针对评估发现问题进行个性化干预，实施精准干预措施，提高签约居民的健康获得感；（4）健康体检通知单，依据签约对象年龄结构和健康状况制定个性化的健康体检项目，及时提醒签约对象如期保健；（5）个人保健结果告知单，包涵各项健康体检结果指标、针对问题提出的干预措施，让签约居民了解自己的健康状况及如何做好自我健康管理，增强家庭医生工作室的服务规范性和百姓的依从性、获得感和满意度。

编辑 | 张亚丽