【衡道丨干货】胃肠道常见梭形细胞肿瘤病理诊断小结

 

晋中市第一人民医院

病理科 王珊

胃肠间质瘤是胃肠道最常见的梭形细胞肿瘤，从食管到肛门的任何部位均可以发生。

大体：

局限性GIST表现为大小不一的界限清楚的肿块（大小可以从偶然发现的毫米病变到大于20cm），小GIST特指直径≤2cm的GIST，微小GIST的直径≤1cm。在较大的病变中，切面可见局灶出血、囊性变和/或坏死。胃间质瘤常突出胃腔，并可产生脐状粘膜溃疡，在小肠，间质瘤常表现为向外生长的肿块。

镜下：

由单一梭形或上皮样细胞排列，核多形性少见，肿瘤细胞排列呈束状、编织状，也有旋涡状、巢状或弥漫分布。SDH缺陷型GIST通常表现为特征性的上皮样形态，多结节样，与传统的GIST不同，常见淋巴管浸润和淋巴结转移。

    

免疫组化：

CD117是一种单克隆抗体，是C-KIT原癌基因的蛋白产物，在GIST中的阳性表达率为80-90%，是GIST最具特异性的标记物之一。需要注意的是，平滑肌肿瘤中可混杂多少不等CD117阳性的肥大细胞，可能被误诊为GIST，尤其是上消化道深部的平滑肌瘤。DOG1也是一种敏感的特异性标记。另外大多数梭形细胞型GIST(特别是胃)的CD34阳性，而上皮样型阳性表达不等。

分子病理：

原发性肿瘤，常见的突变位点为：KIT Exon 11，9，13，17；PDGFRA Exon12，14，18。继发耐药肿瘤常见的突变类型为KIT Exon14，18。

SDH缺陷型GIST，发生于KIT、PDGFRA基因野生型，占所有野生型中40-50%，发生于胃，好发于儿童或青少年，女性多见，惰性病程，对伊马替尼无反应。免疫组化用SDHB表达缺失可以进行筛查。

预后：

胃肠道GIST预后参数是核分裂、肿瘤大小和解剖部位（如下表）。肿瘤破裂也是GIST的不良预后因子。基因突变状态提示预后，且也是预测因子。有研究表明SDH缺陷型GIST呈惰性生长，不能用普通型GIST的标准进行危险度评估，对酪氨酸酶抑制剂（TKI）效果差，即使存在肿瘤转移，手术切除原发肿瘤后患者仍可以带瘤生存，所以对患者的长期随访尤为重要。

表1：胃肠道间质瘤预后分级（第5版WHO消化系统肿瘤分类）

 

表2：原发胃肠道间质瘤切除术后危险度分级（中国共识2017版）

    

炎性纤维性息肉好发于胃（特别是胃窦），其次是回肠，多发生于年龄较大的患者（平均年龄63岁）。

大体：

表现为无蒂或息肉样肿物，一般位于黏膜下层，但可以局限于黏膜层。

镜下：

由疏松的结缔组织构成，主要成分为梭形纤维母细胞，细胞边界不清，细胞稀少，间质水肿，同时混杂数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润。间质内可见嗜酸性粒细胞是诊断线索，增生的薄壁血管也是一个典型特征，血管周围纤维呈同心圆排列。

    

免疫组化：

Vimentin和CD34阳性，SMA局灶阳性，CD117、DOG1、Desmin、S100、SOX10、CK和ALK阴性。

分子病理：

近来分子生物学研究表明IFP常存在PDGFRA突变,在胃肿瘤中，常出现18号外显子突变，在小肠肿瘤中几乎总是12号外显子突变，提示IFP是由该基因突变所致的肿瘤性病变。

预后：

炎性纤维性息肉是良性的。

大体：

肿瘤大小3-12cm，切面质韧，呈灰白或灰黄。

镜下：

均匀疏松的梭形细胞，具有泡状淡染的染色质、小核仁，间质为粘液性或胶原性，通常有淋巴细胞和浆细胞为主的炎细胞浸润，而嗜酸性粒细胞和中性粒细胞较少。有时可以见到上皮样或组织细胞样的肿瘤细胞，这是炎性肌纤维母细胞性肿瘤的特殊亚型：上皮样炎性肌纤维母细胞性肉瘤，这些细胞与RANBP2-ALK基因重排相关，并显示出临床上的侵袭性。

    

   

免疫组化：

IMT通常SMA、Desmin阳性表达，半数以上伴有ALK的表达，通常表现为弥漫性胞浆着色，而上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤显示特殊的核膜或核周着色。约5%的病例ROS1阳性。CD117、DOG-1、CD34、S-100、SOX10、EMA呈阴性。

分子病理：

约2/3的IMT有酪氨酸激酶受体基因重排，最常见的与不同的融合伴侣在2p23上的ALK基因重排。上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤通常有RANBP2-ALK基因融合。

预后：

大多数经典的胃肠道IMT的局部复发率较低，远处转移少见，而上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤临床进展快，预后差。

是一种完全由分化性神经束膜细胞组成的良性肿瘤，大多数发生于大肠中，而很少发生在小肠和胃。

镜下：

见粘膜内神经束膜瘤使粘膜固有层增宽，神经束膜细胞包绕隐窝;粘膜下神经束膜瘤境界清楚，肿瘤由均匀的梭形细胞呈束状或波浪状排列，形成洋葱皮样结构。部分病例富于细胞，部分病例细胞稀疏，间质粘液样变。

 

免疫组化：

神经束膜细胞EMA、Claudin-1、和/或GLUT1阳性，一部分病例CD34阳性；S-100、GFAP、CD117、SMA和CK阴性。

预后：

神经束膜瘤是良性的。

消化道的平滑肌瘤多见于食管和结直肠，发生于胃者罕见，瘤体积通常较小（<1cm），来自于粘膜肌层或固有肌层，边界清楚。

镜下：

肿瘤细胞由形态温和的平滑肌束构成，无或仅有少量炎细胞浸润，肿瘤细胞肥大并含有丰富的嗜酸性胞质。EB病毒相关的平滑肌瘤可出现细胞核轻度不典型且核分裂象可高达18/10HPF，并可有淋巴细胞和浆细胞浸润，该类肿瘤易误诊为IMT，但该肿瘤主要发生于小肠且EBER检测阳性。

 

免疫组化：

SMA、Desmin、Caldesmon、Calponin阳性。CD117、DOG1、CD34和ALK等阴性。

预后：

平滑肌瘤是良性的，在胃肠道内几乎没有发展为平滑肌肉瘤的风险。

神经鞘瘤是罕见的胃肠道间叶肿瘤。

大体：

肿瘤通常位于粘膜下层或肌层内，肿瘤界限清楚，无包膜，切面灰黄色，可见囊性变。

镜下：

肿瘤细胞梭形，核两端尖，呈束状或栅栏状排列，细胞间有多少不等的胶原纤维和一些玻璃样变的厚壁血管，肿瘤周围常见淋巴细胞组成的淋巴细胞套。

 

 

免疫组化：

S-100弥漫阳性，GFAP和Nestin多数病例为阳性，CD34罕见阳性；CD117、DOG-1、SMA、Desmin、Syn、HMB45为阴性。

预后：

胃肠道神经鞘瘤是良性肿瘤，未发现恶性生物学行为，长期随访中也未发现复发或转移。

1. WHO消化系统肿瘤分类

2.王坚,朱雄增,郑杰,陈杰,刘艳辉.中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识(2017年版)病理解读[J].中华病理学杂志,2018,47(01):2-6.

3.刘毅强,徐丹,黄小征等.胃炎性肌纤维母细胞肿瘤的临床病理观察[J].临床与实验病理学杂志,2015,31(02):164-168.

4.黄艳,刘冰,谭伟艳,朱亚西等.消化系统梭形细胞肿瘤72例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2012,19(02):92-95.

5.徐国蕊,孙武,刘露等.类似胃肠间质瘤的胃梭形细胞间叶源性肿瘤31例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2019,35(10):1151-1156.