ESUS为排他性诊断，可通过MRI、MRA或CT/CTA以及超声、心电监测等来确诊，其诊断标准见(表3)。ESUS病因隐匿，有效检出潜在的病因是分类治疗的前提。由于PFO相对容易发现，因此临床医生容易将ESUS 与PFO 相关联，但PFO 与ESUS 是否有因果关系，尚需全面分析和判断。

亚临床房颤是ESUS最主要的潜在病因，ASSERT研究结果显示，在无症状患者中，房颤累积时间超过6 min卒中风险就会增加。同时多项临床试验结果表明，在CS患者中延长心电监测时间可有效提高房颤的检出率。中重度左心房扩大是ESUS患者房颤检出的独立预测因素。一项回顾性研究结果显示，PFO并发左心房增大比单纯PFO患者栓塞性卒中发生率更高。亚临床房颤多发生在≥55岁的人群，<50岁很少发生房颤。高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停、左心房增大、甲状腺功能亢进、糖尿病、酗酒、吸烟、NT-proBNP升高、频繁的房性早搏，以及心电图上P波离散度增加等均为房颤的危险因素。

 

推荐意见：

      拟行经导管封堵PFO的患者，应常规做动态心电图检查，以评估是否存在房颤。有房颤风险的患者，需长程心电监测除外房颤（Ⅰ类，B 级）。  

 

 

推荐意见：

      拟行经导管封堵PFO的患者，应对其进行适当而全面的评估，以排除其他机制导致的卒中（Ⅰ类，C 级）。在接受经导管封堵PFO 术前，至少应由一位神经内科医师对患者进行评估，以确保PFO 是最合理的卒中发病机制。如果确定了卒中的其他高风险机制，不应按常规建议行PFO 封堵术（Ⅱ类，B 级）。在接受PFO 封堵术前，应对PFO解剖结构、分流程度进行评估，以确定PFO在解剖学上是否适合封堵，评估术后管理（Ⅰ类，A 级）。拟行经导管封堵PFO的患者，应进行高凝状态评估。高凝状态是高卒中的风险因素，需要终身抗凝（Ⅱb类，B 级）。  

 

完成PFO 相关卒中的诊断评估后，对于选择药物治疗而不接受经导管封堵PFO 的患者，可以选择单纯药物治疗。可抗凝（维生素K 拮抗剂，直接凝血酶抑制剂或Xa 抑制剂）或抗血小板治疗。现有的抗凝与抗血小板治疗相对比的RCT研究并没有证明哪种治疗方案更优（HR=0.73，95%CI：0.45～1.17）。NAVIGATE ESUS 研究是一项比较利伐沙班和阿司匹林对ESUS 二级预防的有效性和安全性的多中心RCT。共入组7213例，分为利伐沙班（15 mg/d）与阿司匹林（100 mg/d）两组。该研究因利伐沙班组出血风险明显高于阿司匹林组而提前终止。结果表明：在预防卒中复发方面，利伐沙班组并不优于阿司匹林组（5.1%/年 vs. 4.8%/年），且有较高出血风险（ 1.8%/年 vs. 0.7%/年）。亚组分析在PFO并发ESUS 患者中，没有足够的证据支持利伐沙班和阿司匹林对于复发性缺血性卒中的风险差异（HR=0.54，95%CI：0.22～1.36）。RE-SPECT ESUS 研究则是一项主要比较达比加群酯（110mg 或150 mg2/d）与阿司匹林（100 mg/d）对ESUS二级预防的双盲多中心RCT。达比加群酯在预防复发性卒中方面不优于阿司匹林，达比加群酯组大出血发生率不高于阿司匹林组，但达比加群酯有更多与临床相关的非重大出血事件。

 

推荐意见：

         对于选择单纯药物治疗而不接受PFO封堵术的患者，抗凝药并不优于抗血小板药物治疗，推荐抗凝或抗血小板二级预防（Ⅱa 类，B 级）。  

 

PFO异质性大，哪些PFO人群可从封堵治疗获益需要综合分析和判断。新近4项RCT研究及荟萃分析显示：①经过全面诊断评估后未发现其他病因的60岁以下患者，经导管封堵PFO 可能降低复发性卒中风险（并发年率差为−0.67%，95%C：−0.39%～0.94%），5年需要治疗的卒中由29例降至1例。②经导管封堵PFO并发症发生风险低（并发风险率3.9%，95%CI：2.3%～5.7%）、非围术期房颤发生率低（并发年率差0.33%，95%CI：0.04%～0.65%）。③封堵PFO 临床获益与RLS量有关，中～大量RLS获益多，RLS 量较少及深部小梗塞患者，效果较差。④ASA并发中～大量RLS量有较高的卒中复发风险，封堵PFO临床获益多，但亚组分析也没有证明PFO并发ASA是否获益。⑤年龄介于（45～60）岁和年龄<45岁的患者，PFO 封堵术的效果没有差异。经导管封堵PFO可对一些>60 岁的ESUS 人群起到一定作用（DEFENSE 研究就入组了>60 岁患者）。

 

推荐意见：

年龄介于（16～60）岁，血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者，未发现其他卒中发病机制，PFO伴ASA或中～大量RLS或直径≥2mm，建议行经导管封堵PFO术（Ⅰ类，A 级）。

传统血管风险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟等）少，全面评估（包括长程心电监测除外房颤）后没有发现其他卒中机制，PFO伴ASA 或中～大量RLS或直径≥2 mm，年龄>60岁、≤65岁者（特殊情况年龄可以适当放宽），建议行经导管PFO封堵术（Ⅱa 类，C 级）。

年轻、单一深部小梗死（<1.5cm），PFO 伴ASA或中～大量RLS或直径≥2mm，无小血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病或高脂血症等，建议行经导管PFO 封堵术，且年龄可以适当放宽（Ⅱa 类，C 级）。

PFO 相关卒中，并发有明确的DVT 或PE 患者， 不具备长期抗凝条件， 建议行经导管封堵PFO 术（Ⅱa 类，B 级）。

 

 

完善各项术前检查，如心电图及监测、X 线胸片、超声心动图、声学造影检查及相关实验室检查。详细的临床检查及评估后，签署知情同意书。

PFO封堵过程与ASD封堵过程基本相似，但有其特殊性。PFO 封堵难点之一就是导管如何通过PFO 通道。使用的封堵器为：PFO 专用封堵器或ASD 封堵器。我国主要应用Amplatzer PFO 封堵器或国产Cardi-O-FixPFO 专用封堵器，其型号主要有18/18 mm、18/25 mm、25/25 mm、30/30 mm和25/35 mm等。临床上多用PFO专用封堵器，ASD 封堵器对于PFO 并发ASA 及巨大PFO 者有优势。大多数PFO，可先常规尝试选择18/25 mm 中等大小封堵器。对于PFO 并发ASA、长管形PFO、继发隔特别厚或粗大的主动脉根部凸出并紧靠卵圆窝，担心封堵器的盘片对主动脉造成磨蚀，则可直接选择25/35 mm 或30/30 mm 的PFO 封堵器或ASD 封堵器。目前不主张房间隔穿刺通过卵圆孔。另有国产Pansy®可降解PFO 封堵器，已完成全部人体植入的临床实验，尚在随访中。

术后局部压迫（4～6）h。常规肝素抗凝48 h，口服阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷（50～75）mg/d，6个月。6 个月内，若有侵入性操作或手术，则预防感染性心内膜炎治疗。6 个月后，继续口服阿司匹林100 mg/d，至术后1年。若并发有高凝状态等其它需要口服抗凝药的情况，则长期抗凝治疗。

术后常规行TTE和心电图检查。除了解封堵器位置、有无封堵器血栓及心脏结构外，术后6 个月应作cTTE 或cTCD 检查，判断有无RLS。若发现中～大量RLS，继续随访观察，1 年时再次复查cTTE或cTCD，若仍为中～大量RLS，常规行TEE 检查。当有临床症状时，行心电图或动态心电图检查。

封堵PFO安全性高，并发症少见。58项观察性研究的meta 分析发现，心包积液或心脏压塞的发生率为0.3%，封堵器栓塞或移位0.4%。Amplatzer 封堵器术后新发房颤为3.1%，封堵器触发房颤约1%，主动脉磨蚀很罕见，有封堵器过敏的报道。此外，虽经导管封堵PFO 术后感染性心内膜炎发生率极低，但已有2 例报道，均行外科手术治疗。为了避免这种并发症，建议封堵器植入后6 个月内不进行牙科或其它侵入性手术。

 

推荐意见：

         经导管封堵PFO并发症（心脏压塞、房颤、肺栓塞）等很少见，不影响对封堵器植入的建议水平（Ⅰ类，A 级）。  

 

对于临床上怀疑ESUS 患者，需进行PFO 和卒中的可能性评估和卒中复发风险的评估，同时需结合患者的年龄、出血风险、PFO 的解剖特点、卒中的危险因素、影像学特点、临床线索等进行综合评估，并由心内科、神经内科、影像科等进行多学科诊疗（multiple disciplinary team，MDT）后，按图1流程选择治疗方案。

 

推荐意见：

拟行经导管封堵PFO的患者，应常规行TTE，必要时行TEE 检查，以排除其他心源性卒中，评估PFO的解剖特点（Ⅰ类，C 级）。

拟行经导管封堵PFO的患者，应采用cTCD 或/和cTTE 检查作为对RLS的筛选评估，评估静息及Valsalva 动作后的RLS 多少（Ⅰ类，A 级）。

拟行经导管封堵PFO的患者，如果不能排除肺动静脉畸形通道来源的RLS，应进行cTEE 检查以评估微气泡来源（Ⅱa 类，A 级）。