超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞在老年髋部手术中的应用

常用的神经阻滞方式为后路腰丛和骶丛阻滞，需要患者从平卧位改为侧卧位，改变体位时可增加患者疼痛，引起循环波动。根据解剖结构，我们知道在髂前上棘水平，髂筋膜环绕髂肌，腰大肌在髂肌上方通过。股神经通常从腰大肌的下半部分穿出，位于腰大肌和髂肌之间。闭孔神经则在腰大肌内侧下行至骨盆。股外侧皮神经从腰大肌侧面走行，经髂筋膜内斜行穿过髂肌前侧面。

因此，理论上股神经、闭孔神经和股外侧皮神经可通过前路髂腰肌间隙注射局麻药来阻断。本研究旨在验证前路髂腰肌间隙阻滞可以提供与后路腰丛阻滞相似的术后镇痛效果，主要观察指标为术后PACU疼痛评分。

共40名患者随机分配到前路髂腰肌间隙阻滞组和后路腰丛阻滞组。前路神经阻滞组，患者保持平卧位，在髂前上棘下方靠内侧 3-4厘米处放置 2-5MHz 凸阵探头，进行横截面扫描，如图 1a和图 1b 所示，于超声探头外侧进针，行平面内阻滞（图 1c和1d），回吸后无血将局部麻醉药注射至髂腰肌间隙内，共注射0.33%罗哌卡因30ml。后路腰丛阻滞组，患者取侧卧位，在L2-3或L3-4水平腰大肌间隙注射0.33%罗哌卡因30ml。随后，两组均在仰卧位下行侧路骶丛阻滞。

 

神经阻滞起效后患者进入手术室接受全身麻醉，使用丙泊酚2-3mg/kg和芬太尼0.5μg/kg进行诱导，置入喉罩，小于或等于1MAC七氟醚维持麻醉。术中当心率增加10次/分或收缩压增加20mmHg时追加10μg芬太尼。记录术中额外追加的芬太尼用量和术后60min患者的疼痛评分。

腰丛神经阻滞已广泛应用于髋外科，但后路腰丛阻滞需要改变体位，通常会导致疼痛增加和血压波动。另外，后路阻滞已被报道与硬膜外麻醉，全脊髓麻醉和迟发腹膜后血肿相关。

而前路阻滞因其与腹腔保持一定距离，从而避免了肾脏和肠道的潜在损伤。但大多数接受髂筋膜间隙阻滞的患者需要额外的闭孔神经阻滞，不推荐作为髋关节手术的常规技术。

而本研究中采用的前路髂腰肌间隙阻滞，相对于其它神经阻滞，如股神经阻滞、髂筋膜阻滞等，可产生相对较高的阻滞水平，对多个神经可同时阻滞，有时甚至能够阻滞腰骶干。

当然，该研究也存在一些局限性。首先，没有使用亚甲蓝进行尸体研究，对于药液的弥散情况没有直接的观察。其次，没有确定罗哌卡因的最佳浓度和用量。最后，有时由于解剖变异，股外侧皮神经有时不能很好被阻滞。

总之，本研究结果说明前路髂腰肌间隙阻滞同后路腰丛阻滞一样，可以为髋部手术提供安全有效的麻醉和镇痛。

目前髋部手术的神经阻滞多采用后路腰丛、骶丛阻滞。本研究提出平卧位前路髂腰肌间隙阻滞联合侧路骶丛阻滞复合喉罩全身麻醉的方式，证实了该技术可以为髋部手术提供充足的麻醉和镇痛。由于前路髂腰肌间隙阻滞的实施过程患者只需保持平卧位即可，不会因为体位的变化导致在原有骨折等创伤的基础上产生进一步的损伤和疼痛，因此相对于目前常见的后路腰丛、骶丛阻滞存在一定优势。该方法值得进一步深入研究，探讨合适的阻滞药物浓度和剂量。