ICU床旁超声的血流动力学评估

血流动力学评估

一、目标导向的超声检查循环不稳定在危重患者中很常见，快速评估和优化治疗对于患者的预后非常重要。传统的血流动力学参数(如，物理诊断、中心静脉和肺动脉导管)的实用性和安全性已受到质疑。超声允许快速、可靠、准确和无创地诊断一系列循环系统的病理改变。医师进行的床旁超声检查并非要取代传统的全面的超声检查。多个研究显示只需8个小时或更短的时间的培训，超声的初学者即可使用超声回答简单的血流动力学问题。当作为体格检査的延伸时，床旁目标导向的超声检査可以发现绝大多数休克的心脏因素并提供有价值的信息，63％的病例的治疗因此而改变。

二、明确血流动力学不稳定的原因

1.评价射血分数

a.左心室射血分数：可以由超声心动目测定性评估。左心 射血分数受抑制可能提示心脏缺血或心肌病。

b.右心室(RV)的大小与功能:通常依靠与左心室的比较和室间隔来评价。右心室的大小应小于左心室的一半，室间隔应凸向右心室。右心室运动减弱或扩张可能与肺栓塞(PE)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、PEEP、肺血管阻力增加或右心室缺血有关。急性右心室节段性运动异常诊断肺栓塞的敏感性为77％，特异性为94％。肺栓塞时有急性肺心病的表现与病死率相关，可能对预后和治疗有提示意义。

2.心包积液与心脏压塞无论是创伤性和非创伤性的心脏压塞，快速诊断并治疗都很重要。体格检査仅能在一小部分患者发现心脏压塞，但即使是非心脏专科的医师，使用超声也能很容易发现心脏压塞，敏感性达100％。心包积液、积血或脓液通常可以通过剑突下切面或胸骨旁切面观察到(图3-3)。舒张期房壁或室壁塌陷提示心脏压塞。另外，超声心动也有助于安全的进行心包穿刺。

3.容量状况评估超声或超声心动都可以用来评估容量状态。

a.超声心动:收缩期左室腔消失提示严重的低容量。

b.超声:正常情况下，吸气时下腔静脉(IVC)变窄，呼气时IVC扩张。当静脉压力增高时，IVC扩张，IVC随呼吸的周期性变化亦消失。因此，IVC的直径和塌陷性可用来评估CVP。当IVC随呼吸周期塌陷时提示前负荷减低(CVP0～5cmH2O)。当正常宽度的IVC直径随呼吸出现＞50％减低时提示CVP为5～10cmH2O。当正常宽度的IVC直径随呼吸出现＜50％减低时提示CVP为10～15cmH2O。增宽的IVC(＞2cm)，同时IVC直径不随呼吸周期性变化提示CVP＞15cmH2O。有研究显示机械通气的患者IVC随呼吸异率＞12％～18％提示容量有反应。另外，创伤患者容量复苏后IVC没扩张提示存在进行性失血。

4.其他血流动力学不稳定的原因包括张力性气胸、腹腔内和胸腔内失血和感染灶同样也可以使用床旁超声诊断。

三、进阶超声心动

1.进阶经胸壁超声心动有经验的医师可以使用超声心动评价瓣膜功能;跟踪左心室舒张末面积和容积优化前负荷管理;使用多普勒测量每搏输出量和心输出量;测量二尖瓣和肺动脉瓣血流评价舒张功能不全;诊断隐性卵圆孔未闭，轻度室壁运动异常和肺动脉高压。

2.经食管超声(TE)可以更详细地评价心脏结构和功能。另外，TEE可以显示TTE无法显示的心脏结构，也可以在某些情况下(严重肥胖、COPD、敷料、高PEEP)显示TTE无法获得的满意视窗。但是，使用和解读TEE需要比床旁目标导向的TTE更多的培训和经验。