「三甲病理现场」课程学习笔记（六）：黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）择要解析

黑色素瘤病理诊断临床实践指南

本指南以中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017 版）为基础，结合了《中国临床肿瘤学会（CSCO）黑色素瘤诊疗指南（2020版）》《WHO皮肤肿瘤分类（第4版）》及国内外此领域的研究成果对黑色素病理诊断进行补充和更新。

整体框架（蓝色字体为相比2017版的新增点）

1. 常用概念及释义

2. 临床信息（补充完善、新增甲下黑色素瘤）

3. 组织标本的送检及处理（补充完善、包括标本送检、标本类型）

4. 组织病理学诊断（新增甲下黑色素瘤病理和组织诊断原则）

5. 临床病理预后指标及释义

6. 病理学TMN分期（保留皮肤黑色素瘤pTMN分期）

7. 术中冰冻切片病理学检查

8. 免疫组化学和荧光原位杂交检查

9. 与治疗相关基因的分子检测（图标形式为主、方法推荐）

10. 皮肤黑色素瘤病理学诊断报告内容及规范

临床信息

1. 皮肤黑色素瘤ABCDE法则：

A：不对称（asymmetry）

B：指边界不清（border）

C：颜色不均匀（color）

D：直径大于6 mm（diameter）

E：病变隆起或进展（elevation/evolving）

2. 甲下黑色素瘤ABCDEF法则：

A：年龄较大的成年人或老年人（age），亚洲人和非裔美国人好发（Asian or African-American）

B：纵形黑甲条带颜色从棕色到黑色，宽度＞3 mm（Brown-to-black）

C：甲的改变或病甲经过充分治疗缺乏改善（change）

D：指/趾端最常受累顺序，依次为大拇指>大拇趾>示指，单指/趾受累＞多指/趾受累（digit )

E：病变扩展（extension），如哈钦森征（Hutchinson’s sign）

F：有个人或家族发育不良痣及黑色素瘤病史（family history）

外科医师进行皮肤黑色素瘤切除术时，所测量的肿瘤距切缘的距离，而非肿瘤离体中性甲醛溶液固定后测量的距离。

标本的送检

标本的类型

1. 活检标本：完整切除活检；部分活检（切取活检、环钻活检、削刮活检）

--- 其中甲活检：推荐纵向甲活检；需有正确的方向，包括有甲母质、甲床、甲板和部分甲周组织，深度要到达指/趾骨周围组织；并提供甲活检示意图和准确临床信息

2. 根治性切除标本：

--- 原发灶根治性切除

--- 原发灶根治性切除+前哨淋巴结活检术

--- 原发灶扩大性切除+区域淋巴结清扫/卫星结节/转移灶切除术  

标本的取材

图片引自网络：http://plasticsurgerykey.com/mohs-micrographic-surgerys-role-in-the-treatment-of-skin-cancer/

前哨淋巴结的检查

1. 建议行石蜡切片检查

2. 记录淋巴结数量，有无粘连，肉眼有无转移

3. 2 mm间隔平行切开，全部取材，进行形态学观察

4. 建议对可疑病变行IHC检测（S-100、SOX10、HMB45、Melan-A等），可以显著提高微小或单个散在黑色素瘤细胞转移灶阳性检出率

5. 需注意与淋巴结内痣细胞团的鉴别，两者都可表达以上标志物，需结合细胞形态、所在部位等综合判断，必要时可辅助分子检测如FISH等

6. 报告：

阳性和阴性淋巴结的数量；阳性的前哨淋巴结，建议进一步报告转移灶的最大径（以mm 为单位，精确到0.1 mm）、转移灶在淋巴结内的位置（被膜下窦或实质内）及是否有淋巴结被膜外侵犯

临床病理分型《WHO皮肤肿瘤分类（第四版）》

（分类依据:  病因，发病部位，分子途径及组织学特征）

1. 低度慢性日光损伤相关型/表浅播散型

2. 高度慢性日光损伤相关型/恶性雀斑型

3. 促结缔组织增生型

4. 恶性Spitz肿瘤/Spitz黑色素瘤

5. 肢端型

6. 黏膜型

7. 起源于先天性色素痣的黑色素瘤

8. 起源于蓝痣的黑色素瘤

9. 眼色素膜黑色素瘤

皮肤黑色素瘤常见组织学类型

1. 肢端雀斑型(60%):我国最常见的类型，发生于无毛部位（手掌、足底）皮肤和甲床

2. 恶性雀斑型(4%)：常见于老年人长期日光照射部位，附属器受累较为常见

3. 表浅播散型(5%)：白种人最常见的类型，常见于间断接受光照部位，以表皮内派杰样播散为特点

4. 结节型(30%)：垂直生长期皮肤黑色素瘤，真皮内巢状、结节状或弥漫性增生

特殊部位或特殊类型

1. 肢端黑色素瘤

--- 我国最常见的临床病理类型

--- 部位：手掌、足底和甲床等无毛覆盖皮肤

--- 组织学亚型：最常见肢端雀斑型，其次为结节型，也可见其他如表浅播散型等

--- 鉴别：早期水平生长期的肢端雀斑型黑色素瘤与肢端痣的鉴别诊断较为困难 

① 临床信息：病史、年龄、大体所见、皮肤镜所见等

② 组织学：表皮不规则棘层肥厚，严重的细胞异型性（黑色素细胞核体积增大、核染

色加深，树突明显），核分裂活跃，缺乏成熟现象及重度淋巴细胞浸润等

③ 辅助检测手段：

IHC（ SOX-10, S100, Melan-A, HMB45, MITF, P16, CyclinD1, Ki67等）

FISH（四色经典探针，双色补充探针）

2. 黏膜黑色素瘤

--- 我国第二常见的临床病理类型

--- 部位：鼻腔鼻窦、消化道、女性生殖道等

--- 临床表现：大部分色素性肿物，但也可有少数病例色素不明显

--- 组织学类型：黏膜雀斑样黑色素瘤、结节性黑色素瘤

--- 鉴别：

① 其他恶性肿瘤，如低分化癌、肉瘤、淋巴瘤等

② 黏膜黑色素细胞痣（包含组织结构异型性和细胞异型性，同时也必须密切联系临床）

③ 皮肤黑色素瘤的黏膜转移（在黏膜表面上皮内单个黑色素瘤细胞雀斑样或小团巢样     

增生，提示黏膜原发可能性大，同时需密切结合病史）

3. 甲下黑色素瘤

--- 属于肢端黑色素瘤的亚型，占亚裔人群肢端黑色素瘤的10%~20%，预后差，与诊断延迟有关

--- 最常见的累及部位为大拇指/趾甲下，成年人或老年人出现的单个指/趾纵形黑甲，需高度警惕

--- 哈钦森征（Hutchinson’s sign）：甲黑色素瘤延展至甲周组织，为恶性征像，是甲黑色素瘤诊断的重要线索

--- 组织学亚型：主要为肢端雀斑型，此外也有浅表播散型、结节型、结缔组织增生型和化生型等

4. 眼葡萄膜黑色素瘤

--- 最常见的成人眼内恶性肿瘤

--- 最常见的是脉络膜黑色素瘤，其次为睫状体黑色素瘤，虹膜黑色素瘤最为少见

--- 细胞形态：

梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型；细胞类型是葡萄膜黑色素瘤转移风险的独立预测因素，梭形细胞型预后最好，上皮样细胞型预后最差。

--- 病理报告建议内容：

①　肿瘤大小

②　肿瘤确切位置和周围侵犯情况

③　细胞类型

④　切缘情况

⑤　核分裂计数

⑥　微血管密度

⑦　肿瘤浸润巨噬细胞

--- 有条件时可行预后相关分子检测：3号染色体单体和8号染色体长臂扩增；基因表达谱；BAP1、EIF1AX和SF3B1基因的突变

5. Spitz黑色素瘤

--- Spitz样黑色素细胞肿瘤是一组形态学特殊的黑色素细胞肿瘤谱系，由大的上皮样和（或）梭形细胞组成，并具有特殊的组织学结构（如可见到Kamino小体等）

--- 谱系：Spitz痣、非典型Spitz肿瘤、 Spitz黑色素瘤

--- 由于特殊的临床表现、组织病理学特点和基因改变而引起诊断上的混淆，是黑色素细胞肿瘤病理诊断的难点

--- 组织学特征仍然是良恶性鉴别诊断的主要依据，同时必须进行密切的临床病理联系，必要时辅助分子检测

--- Spitz肿瘤的分子遗传学研究进展：HRAS突变，激酶的融合（ALK1、NTRK1、ROS1、BRAF等）

--- 非典型Spitz肿瘤（AST）：

① 具有部分组织学或细胞学非典型性，但又不足以诊断为恶性；

② 认识AST的重要意义在于其与Spitz黑色素瘤的鉴别，但有时两者的鉴别非常困难，即使综合组织病理学和分子检测也很难给出明确的结论，对于这样的病例可在病理报告中进行备注，并与临床医师讨论以期给出恰当的处理方案。

组织病理学诊断原则

1. 临床信息及病变大体信息

2. 不同类型的黑色素瘤组织病理学诊断需依据各系统最新版WHO肿瘤分类中相关内容

3. 必要的免疫组织化学检查结果

4. 必要的分子病理检查结果

5. 诊断困难的病例，MDT讨论，必要时提请院际专科病理会诊

与预后相关的指标

1. Breslow厚度：皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，是T分期的基本指标，以mm为单位计数，作镜下测量，精确到0.1mm。

2. 溃疡形成：

排除了外伤史或手术等因素后，显微镜下肿瘤表面表皮全层缺如，同时伴有炎症反应（如纤维素沉积和中性粒细胞渗出等），黑色素瘤T分期的重要修正指标。

3. Clark水平分级：皮肤黑色素瘤的浸润深度

1级：肿瘤局限于表皮层（原位黑色素瘤）

2级：肿瘤浸润真皮乳头层，但尚未充满 皮乳头层

3级：肿瘤细胞充满真皮乳头层到达乳头层和网状层交界处

4级：肿瘤浸润真皮网状层

5级：肿瘤浸润皮下组织

4. 肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）：在肿瘤细胞之间浸润、破坏肿瘤细胞巢的淋巴细胞，不包括围绕肿瘤周边的淋巴细胞

· 强调的是：TILs只计算淋巴细胞，其余炎症细胞一律不计算在内

· 与预后呈正相关，同时可作为转移性黑色素瘤免疫治疗反应的预测因子

· AJCC推荐的三级分法：

（1）缺如：为没有淋巴细胞，或者虽有淋巴细胞，但淋巴细胞没有浸润至肿瘤中（没有与肿瘤细胞直接接触）；如果淋巴细胞位于肿瘤结节内，但排列在纤维束中或小血管周围，而并非浸润至肿瘤细胞之间、与肿瘤细胞直接接触，也应判定为缺乏肿瘤浸润淋巴细胞。

（2）有但不活跃：为有一灶或多灶淋巴细胞浸润于肿瘤细胞之间。

（3）活跃：为淋巴细胞弥漫分布于垂直生长期肿瘤的内部或者淋巴细胞弥漫浸润肿瘤内靠周边的区域。

5. 原发肿瘤有丝分裂率：1 mm2的浸润性肿瘤中见到的核分裂数目

· 有丝分裂率不再作为T分期的参考指标之一，但仍然是预后的重要决定因素之一

· 具体计数方法：

① 存在热点区的肿瘤，从热点区开始计数

② 无明显热点区或核分裂在肿瘤中散在分布，则从一个典型的核分裂开始

③ 如果肿瘤的浸润成分总面积小于1 mm2，则所有的核分裂都应该被计数，并且仍然记录为每平方毫米多少个

· 注意显微镜的目镜和物镜大小

6. 淋巴管血管侵犯：

黑色素瘤细胞团出现在淋巴管和/或血管管腔内，瘤细胞团表面被覆内皮细胞或血管管腔内有血栓形成；必要时可辅助D2-40、CD34和CD31等免疫组织化学染色。

7. 亲神经性：

黑色素瘤细胞发生肿瘤主体之外的神经周围侵犯和/或神经内侵犯；若是位于肿瘤主体内部的黑色素瘤细胞包绕神经，不属于亲神经性，这可能是由于肿瘤生长过程中神经被裹入所致。

黑色素瘤pTNM分期

1. 皮肤：

2. 头颈部黏膜：参见第八版AJCC肿瘤

3. 眼色素膜：参见第八版AJCC肿瘤

4. 消化道（食道、小肠和大肠）：暂无pTNM分期，根据我国的黑色素瘤临床诊疗指南，建议描述肿瘤浸润消化道层面

5. 阴道：暂无pTNM分期；宫颈：参照宫颈癌

6. 脑膜：同其他脑膜肿瘤

术中冷冻切片病理学检查

1. 术中明确病变性质：不建议

2. 术中判断切缘情况：不建议

3. 病灶较大、具有典型的黑色素瘤临床特征：可考虑术中冷冻切片明确性质，以完成一期根治手术根治性手术

何为卵巢透明癌？

1. 免疫组化：推荐联合使用2-3个以上的免疫组化标记；色素多时，可使用红色显色剂

--- 黑色素细胞特征性免疫组化标记物：

SOX10、S-100：灵敏度最高，但特异度相对较差

Melan A、HMB45、PNL2、Tyrosinase和MITF：特异度较高，但可出现异质性表达，且灵敏度不一

--- 良恶性鉴别辅助免疫组化标志物：

Ki-67、cyclin D1（黑色素瘤中升高，且无随病变深度递减现象）

HMB45（黑色素瘤缺乏免疫组化成熟现象）

P16（黑色素瘤中可阴性，需CDKN2A-FISH进一步辅助）

PHH3（核分裂计数）

2. 多位点荧光原位杂志（FISH）检测：用于良恶性鉴别困难疑难病例的辅助诊断；需在有资质的实验室开展，并由有经验的医师进行判读并综合分析结果

--- 四色经典探针（CCND1、RREB1、MYB和6号染色体着丝粒）

--- 双色补充探针（MYC和CDKN2A）

3. 与治疗相关基因的分子检测：

--- BRAF

皮肤黑色素瘤中最常见的突变形式（40%～60%）；BRAF突变者更具侵袭性，预后更差，且易发生脑转移；对BRAF抑制剂治疗有效；检测适应证：

（1）临床Ⅲ期（含）以上肿瘤

（2）对于可切除的Ⅰ、Ⅱ期病变，结合我国CSCO黑色素瘤诊疗指南（2020版）的建议，亦可进行检测存在异质性，原发瘤和转移瘤都需检测；检测方法：免疫组织化学（VE1）、Sanger测序、即时荧光PCR、高通量测序等。

--- C-KIT

肢端型和黏膜型黑色素瘤多见（我国人群黑色素瘤C-KIT突变率约10.8%）；C-KIT突变者预后更差；对C-KIT抑制剂治疗有效；检测方法：Sanger测序、高通量测序、即时荧光PCR等。

--- NRAS

约15%～30%的皮肤黑色素瘤发生NRAS突变；NRAS突变的黑色素瘤患者的预后差；MEK抑制剂对部分NRAS突变的黑色素瘤有效。

皮肤黑色素瘤病理学诊断报告内容及规范

病例分享

1. 病例1

HE形态总结：病变界限清楚，细胞异型性小，未见核分裂。

IHC结果总结：HMB45及CyclinD1浅层 +，深层 -，有成熟现象; Ki67＜2% P16 -（P16在痣中也可缺失）

（右足底）结合形态学及免疫组化结果，符合复合痣

小结

1、准确、规范的病理诊断对黑色素瘤的临床治疗及预后判断至关重要

2、遵循黑色素瘤的诊断原则：结合临床信息及病变大体信息、形态学、免疫组化及必要的分子病理检查

3、对于诊断困难的病例，进行MDT讨论，必要时提请院际专科病理会诊