经横突-椎弓根外侧入路单侧穿刺双侧球囊扩张椎体成形术治疗腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折

目的    探讨采用经横突-椎弓根外侧入路单侧穿刺双侧球囊扩张经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture， OVCF）的可行性及近期疗效。

方法    回顾分析 2018 年 1 月—2019 年 6 月符合选择标准的 93 例腰椎 OVCF 患者临床资料，根据手术方式不同分为 A 组（44 例，行经横突-椎弓根外侧入路单侧穿刺双侧球囊扩张 PKP 治疗）和 B组（49 例，行双侧经椎弓根入路 PKP 治疗）。两组患者性别、年龄、体质量指数、骨密度 T 值、致伤原因、损伤节段、受伤至手术时间、合并基础疾病及术前伤椎 Cobb 角、疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组患者手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率；术前、术后 2 d 及术后 1 年伤椎 Cobb 角、VAS 评分和 ODI。根据术后 2 d 正位 X 线片计算骨水泥对侧分布率。

结果    A 组手术时间、术中透视次数均显著少于 B 组（P<0.05）。两组患者术中、术后均无骨水泥不良反应及心、脑血管不良事件发生，无穿刺针误入椎管及神经损伤等并发症。A、B 组分别有 6 例和 8 例发生骨水泥渗漏，均为无症状性椎旁或椎间隙渗漏，无椎管内渗漏发生；两组骨水泥注入量及骨水泥渗漏率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。A 组骨水泥对侧分布率显著低于 B 组（t=2.685，P=0.009）。两组患者均获随访，随访时间 12～20 个月，平均 15.3 个月。两组术后 2 d 伤椎 Cobb 角、VAS 评分和 ODI 均较术前显著改善，但术后1 年伤椎 Cobb 角较术后 2 d 有显著复位丢失，VAS 评分和 ODI 较术后 2 d 进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点两组间伤椎 Cobb 角、VAS 评分和 ODI 比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论    与双侧入路 PKP 比较，经横突-椎弓根外侧入路单侧穿刺双侧球囊扩张 PKP 在骨折复位、复位维持、疼痛缓解以及功能改善方面可取得相当的近期疗效；虽然在骨水泥分布均匀程度方面稍逊于双侧入路 PKP，但在减少手术时间及术中 X 线透视方面更有优势。

随着我国人口老龄化程度加剧，骨质疏松症及骨质疏松性骨折发生率逐年增高，预计 2050 年，我国骨质疏松性骨折发生率将增长至 599 万例/年^[1]，其中骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是最常见的骨质疏松性骨折类型^[2]。尽管多数 OVCF 可经保守治疗愈合，但容易出现多种卧床相关并发症，增加患者死亡率^[3]。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）因其疗效确切、快速康复，已成为手术治疗 OVCF 的首选方法^[4]，但是单侧或双侧穿刺入路孰优孰劣目前仍存在争议，单侧穿刺具有手术时间短、辐射量少、创伤小等优势^[5-10]，但易发生骨水泥分布不均，影响远期疗效^{[4， 11]}。因此，我们采取经横突-椎弓根外侧入路单侧穿刺双侧球囊扩张 PKP 治疗腰椎 OVCF，以期改善骨水泥分布。现回顾分析 2018 年 1 月—2019 年 6 月采用该技术治疗的腰椎 OVCF 患者临床资料，并与同期采用双侧经椎弓根入路 PKP 治疗的患者进行疗效比较，探讨单侧穿刺双侧球囊扩张 PKP 技术的可行性及近期疗效。报告如下。

1.1    一般资料

纳入标准：① 明确外伤病史，影像学检查提示腰椎单个椎体压缩性骨折，临床表现与影像学检查结果一致；② 年龄≥60 岁；③ 骨密度 T 值≤–2.5 SD。排除标准：① 继发性骨质疏松症；② 凝血功能障碍或免疫系统疾病；③ 脊柱感染或肿瘤；④ 心肺功能不能耐受手术；⑤ 脊髓神经功能损害。

2018 年 1 月—2019 年 6 月共 93 例患者符合选择标准纳入研究，根据手术方式不同分为 A 组（44例，行经横突-椎弓根外侧入路单侧穿刺双侧球囊扩张 PKP 治疗）和 B 组（49 例，行双侧经椎弓根入路 PKP 治疗）。两组患者性别、年龄、体质量指数、骨密度 T 值、致伤原因、损伤节段、受伤至手术时间、合并基础疾病及术前伤椎 Cobb 角、疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1～3。

1.2    手术方法

A 组：患者取俯卧位，胸部及髂部垫枕使腹部悬空，术中监测生命体征。调整 C 臂 X 线机使伤椎两侧椎弓根投影与棘突等距，椎体终板前后缘重合。旁开棘突 2～3 横指距离、平伤椎椎弓根处使用 1% 利多卡因行局部浸润麻醉，并作 0.5 cm 长皮肤切口。借助 X 线透视及针尖触感，首先将穿刺针扎入进针点骨质。进针点为横突后上缘，正位 X 线透视位于横突上缘、椎弓根投影外侧约 1 个椎弓根投影宽度处，侧位 X 线透视平横突后缘。以合适角度（多数情况下矢状位平伤椎上终板，轴位内倾角约 40°）进针，使正位 X 线透视穿刺针尖到达椎弓根外侧壁，侧位 X 线透视穿刺针尖接近椎体后缘。继续进针使穿刺针进入椎体，取出穿刺内芯，旋入钻头开道至椎体对侧前 1/3 处。退出钻头，置入球囊式椎体成形器，首先于椎体对侧行球囊扩张，然后于椎体穿刺侧行球囊扩张。调配骨水泥至“面团期”时低压注入椎体，边注射边透视，一般每注射 0.5 mL 骨水泥透视 1 次，当骨水泥接近椎体边缘时立即停止注射。单个椎体骨水泥注入量为 3～6 mL。待骨水泥固化后退出针芯及工作通道，皮肤切口缝合 1 针。B 组：常规行双侧经椎弓根入路PKP 治疗^[12]。

1.3    术后处理及疗效评价指标

术后常规行止痛、抗骨质疏松治疗；术后第2 天患者开始下床活动并复查 X 线片。

记录并比较两组患者手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率；术前、术后 2 d及术后 1 年伤椎 Cobb 角、VAS 评分和 ODI。根据术后 2 d 正位 X 线片计算骨水泥对侧分布率^[4]，以此评估骨水泥分布的均匀程度，公式为：骨水泥对侧最远点至椎体正位中线距离/椎体对侧外缘中部距椎体正位中线距离×100%，B 组定义后穿刺侧为对侧。

1.4    统计学方法

采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内不同时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2检验。检验水准α=0.05。

A 组手术时间、术中透视次数均显著少于 B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术中、术后均无骨水泥不良反应及心、脑血管不良事件发生，无穿刺针误入椎管及神经损伤等并发症。A、B组分别有 6 例和 8 例发生骨水泥渗漏，均为无症状性椎旁或椎间隙渗漏，无椎管内渗漏发生；两组骨水泥注入量及骨水泥渗漏率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。A 组骨水泥对侧分布率显著低于 B组，差异有统计学意义（t=2.685，P=0.009）。见表 4。

两组患者均获随访，随访时间 12～20 个月，平均 15.3 个月；其中 A、B 组随访时间分别为（15.5± 2.2）、（15.1± 2.1）个月，差异无统计学意义（t=0.946，P =0.347）。两组术后 2 d 伤椎 Cobb 角均较术前显著改善，但术后 1 年较术后 2 d 有显著复位丢失，差异均有统计学意义（P<0.05）；手术前后各时间点两组间伤椎 Cobb 角比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后 2 d VAS 评分和 ODI均较术前显著改善，且术后 1 年较术后 2 d 进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点两组间 VAS 评分和 ODI 比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2、3，图 1。

PKP 的经典手术入路为双侧经椎弓根入路，包括 Magerl 法、Roy-Camille 法等多种穿刺技术^[12]。由于双侧入路 PKP 需要在透视辅助下重复穿刺，势必增加手术时间、辐射量以及医源性损伤。对于高龄且合并症较多的患者，快速有效地完成 PKP手术尤为重要，可降低并发症发生率及手术风险。因此，国内外均有学者开展单侧穿刺入路 PKP，并且报道单侧入路 PKP 近期疗效与传统双侧入路 PKP相当^[12-13]。但是单侧入路 PKP 不利于骨水泥均匀对称分布，因此生物力学效应不如双侧入路 PKP，远期出现脊柱失衡、椎体再骨折的风险更高^[14]。

针对上述不足，部分学者采取增大穿刺内倾角度的方法，力求通过单侧穿刺将球囊送至椎体中部，达到椎体复位及骨水泥弥散的双侧平衡^{[12, 15]}。但是受椎弓根直径限制，单侧经椎弓根穿刺入路到达椎体理想位置（左右方向过椎体中线时前后方向上不超过椎体前中 1/3）的成功率并不高，Li 等^[16]报道从 L₁ 至 L₅ 双侧都能成功的概率分别为 39.0%、 57.5%、83.5%、92.5%、83.0%，由于左侧成功率相对更高（从 L₁ 至 L₅ 分别为 63.5%、83.5%、95.5%、 98.0%、87.5%），因此他们更推荐采取经左侧椎弓根穿刺。另一些学者通过使用可弯曲椎体成形穿刺针的方法改善骨水泥弥散。早期的可弯曲穿刺针，由于硬度不够，在部分硬化椎体内部会出现无法弯曲的现象，往往无法穿刺到达预期位置^[17-19]。近期的设计增加了穿刺针硬度^[4]，甚至还研发了可弯曲骨水泥注入器^[11]，可有效提高骨水泥的对侧分布率，改善术后脊柱生物力学性能。尽管如此，该方法目前尚不能配合使用球囊扩张复位椎体，因此对于骨折压缩严重、有椎体后凸复位需求的患者并不适用。

本研究介绍了一项新型单侧穿刺腰椎 PKP 技术，即经横突-椎弓根外侧入路单侧穿刺双侧球囊扩张 PKP。由于该技术较传统双侧 PKP 入路显著减少了手术时间，并且在骨水泥均匀对称分布方面可媲美双侧入路 PKP，显著优于单侧入路 PKP，因此该技术的最佳适应证为因全身合并症无法耐受较长时间俯卧，同时对骨折复位有较高要求的患者。

该技术主要有两点创新。第一，该技术舍弃了经椎弓根入路，通过横突后上缘进针，经椎弓根根部的外侧壁直接进入椎体，不存在单侧经椎弓根入路技术难度高、成功率低等问题，可以安全简便地获得更大内倾角度，直达椎体对侧。此外，由于远离椎弓根内壁，该技术损伤硬膜囊的概率较低，但是损伤神经根的风险相应增高，因此在贴骨面行局部浸润麻醉时需注意控制药物剂量，以保留神经根的敏感性。第二，该技术能够在单侧穿刺前提下完成双侧球囊扩张 PKP。通过双侧球囊扩张，骨折椎体能够得到平衡的后凸复位，即使对于复位要求不高的患者，也可借此在椎体内部建立供骨水泥弥散的空腔，利于骨水泥的对称分布和力学支撑。本研究中 A 组骨水泥对侧分布率可达到 80.3%±7.5%，虽然不及 B 组（84.8%±8.6%），但相较于既往文献报道的单侧经椎弓根穿刺技术（仅 65.7%±12.9%）^[4]已有显著提升，甚至优于可弯曲穿刺针技术（71.5%± 11.3%）^[4]。

刘玉刚等^[15]曾报道经横突上缘椎弓根外侧穿刺入路，本研究采用的经横突入路是在此基础上改良而来，两者各有优劣，可根据患者实际情况加以选择。经横突上缘椎弓根外侧穿刺入路要求首先穿刺至横突，然后紧贴横突上缘越过横突，探至椎弓根与椎体移行部的凹陷骨槽，并由此进针。由于上述穿刺过程中骨性标志更多，对于经验较少的医师来说更安全且所需 X 线透视次数更少。但是对于横突增生肥大或高位患者，或者伤椎楔形变严重患者，由于矢状面穿刺角度的限制，该入路较难穿刺至椎体理想位置^[15]。相反，经横突入路直接穿横突而入，进针点更低，且无需考虑横突的骨性阻断，虽然骨性损伤更大，但软组织激惹更少，且方向调整更为自由，在熟练掌握该项技术后，术中所需透视次数与经横突上缘入路相当。另一方面，经横突上缘入路由于进针点位于椎弓根与椎体移行部，术中调整穿刺针方向时可能扩大进针点周围骨皮质破损，容易造成骨水泥在椎体进针点的渗漏。相反，经横突入路的进针点位于横突，调整明确穿刺方向后再直接经横突进入椎体，不会扩大椎体进针口的破损，骨水泥渗漏率较低。

综上述，经横突-椎弓根外侧入路单侧穿刺双侧球囊扩张 PKP 在骨折复位、复位维持、疼痛缓解以及功能改善方面可取得与双侧入路 PKP 相当的近期疗效，而且骨水泥分布均匀程度可媲美双侧入路 PKP，理论上可取得相似的中长期疗效，同时还具有手术时间及所需透视次数更少等优势。但本研究为回顾性研究，不可避免存在选择偏倚，且样本量有限，随访时间较短，因此仍需多中心、大样本的前瞻性随机对照研究以及中长期随访，进一步验证该技术的有效性及安全性。

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