“国考”绩效指挥棒和DRGs支付改革之下，医院如何提质增效？

三级公立医院绩效考核和医保支付改革，均是国家匠心独造的标尺，用以推动公立医院高质量发展，深化以人民健康为中心的医疗实践。

对于众多的三级医院管理者而言，围绕着两大标尺，完善自身的功能定位，精细化内部管理，提质增效将成为无可回避的使命和责任。

7月14日，由健康界主办的“国考绩效背景下的医院管理模式升级”专项线上直播研讨会顺利进行。会议主持人、上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长陈尔真就开宗明义，提醒医院管理者应积极应对绩效国考和DRG支付改革所带来的挑战，逐步推动医院管理模式转型。

在本次线上研讨会上，上海市第十人民医院院长秦环龙、浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长潘宏铭、江苏省人民医院副院长占伊扬分别担任主讲嘉宾，浙江金华中心医院的院长杜金林、浙江肿瘤医院院长朱利明、上海松江中心医院副院长赵文飚、浙江省中医院副院长张烁和南京医科大学第二附属医院副院长哈维超作为讨论嘉宾出席，参与话题讨论。

围绕着“三级公立医院绩效考核和医保支付方式改革”两大考验，与会嘉宾分享了自身的践行经验，并对“医院精细化管理”、“促进医疗质量和患者安全”、“价值医疗”等提出了各自的真知灼见。

DRG+大数据DIP，精细化管理医院

在今年6月国务院办公厅颁发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》这份重要文件当中，国家明确指出要推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，开展按疾病诊断相关分组付费国家试点，开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点。而这样的实践，已经悄然在上海第十人民医院（以下简称“上海十院”）进行了两年。

2019年7月，上海十院成为上海市DIP的全市综合性三甲医院试点单位。今年7月13日，上海十院刚刚因“病种支付方式改革（DRG+大数据DIP），促进公立医院管理与发展”这一创新举措，入选“上海医改十大创新举措”。

作为主要推动者，院长秦环龙以此为主题进行分享。他谈及，通过实践证明，按病种付费改革是撬动公立医院高质量发展的重要手段。

秦环龙认为，DIP实施改变了医院的绩效考核内容，它要求医院加大对病种、病因、手术、操作、治疗、成本等技术和经济结构的科室考核。针对这样的改变，上海十院做了一系列DIP相关指标的分析，模拟公布了各RW区间值的病种数量，CMI值TOP20的科室，全院带组医生CMI值，病例数＞50的医生数量，全院疑难病例科室分布TOP20、RW＞2的病种手术病例和病例分段统计，以及死亡病例病种分布和科室分布TOP10等数据。

（上海第十人民医院）

当前“看病难、看病贵”依然是百姓关心的问题，上海十院创新性地运用DRG与大数据病种分值付费（DIP）管理工具，赋能公立医院内涵质量提升，为解决百姓的痛点问题提出了一条独特的实践方法：以精细化的病种成本核算为切入点，合理校正医疗行为、降低患者费用；并通过全面推进管理模式、诊疗模式、服务模式、运营模式的转变实现流程再造和技术创新，提升患者疗效和就医体验，最终形成病种CMI值与成本管控效用同步提升的良性循环，改善患者康复效果，实现患者满意、医院发展和医保基金的三方共赢。

目前，医院进一步以病种赋能医保预算支付和运行成本精细化管理，开展“院-科-组”综合病种赋值、医保结算和运营绩效工作，构建重点病种“三结构”管理模型，试点300个重点病组提升内涵质量。

应该说，DIP医保支付对临床医生的诊疗能力及综合素质提出了更大考验，不再是以简单的费用标准来控制医生的行为，而是要求医生要更加贴近病人实际情况，根据现代医学科技的进步，提供更加科学合理的诊疗方案，以最低的成本将疾病治好。与此同时，医院制定以DIP数据为导向的临床发展激励方案，以期激励医生进行高质量手术，这一举措直接回应国考的“四级手术”考核指标，明确和完善三级公立医院的功能定位。从具体操作上来看，医院会根据手术RW值，结合人力消耗指数，手术技术难度指数等数据，采取积分制，最终根据积分高低赋值折算奖励。

为了优化管理效能医院积极构建了一套名为病种赋值运行管理决策系统，其基于现代商业智能技术（BI）开发的专科运营信息化平台和运营APP获得了国家知识产权局8项软件著作权等技术和3项专利申请受理。

紧跟26项核心指标，练好国考绩效内功

浙江大学医学院附属邵逸夫医院（以下简称“邵医”）的历史仅有27年，却在2019年度三级公立医院绩效考核排名之中跻身A++，名列全国第11位，其成绩令人注目。

“邵医在2019年度国考当中，总分增加了17分，满分项目增加了3项，但总体排名相比2018年度并没有增加，可见国考分数上的进步非常困难，竞争非常激烈！”邵医副院长潘宏铭在作主题演讲时，如是说道。

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）

在潘宏铭看来，三级公立医院绩效考核必然推动医院高质量发展，关键是如何运用26项核心指标，对标医院实际情况，逐一突破，最终实现绩效考核之根本——切实为医院提质增效，并造福患者。在此思路下，邵医以满分为目标，针对科研创新能力，优势学科和优势病种，引育人才、医师结构等工作事项予以重点突破。

谈及邵医的国考经验，他从四个方面进行分享。

首先是加强医院管理制度的建设和落实，主抓医疗质量安全。

邵医将国家重点要求的18项医院管理核心制度落到实处，加强管理全流程。

医院特别注重医疗权限管理，包括处方权限、医生带组权限、医疗技术权限、值班权限、病历权限，通过制度保障患者安全。

“具体而言，医院加强限制类技术管理，包括国家级八项限制类技术，以及4项省级限制类医疗技术和省重点监控医疗技术2项，严格进行事前事中事后监管。”潘宏铭进一步举例说明。

与此同时医院也十分注重抗菌药物临床应用分级管理、抗肿瘤药物的专项管理，以及医生处方权管理。“抗菌药物的国家重点监测DDD值（抗菌药物使用强度值），国家规定的目标值是小于等于40。我们去年是39.8，今年打算降到38。”

其次，加强医院运行相关数据的监测和分析。打造医院数据库，加强数据管理，建设医院数据管理层级体系。潘宏铭说：“邵逸夫医院目前所有常规监测的数据均通过信息系统获取，并不断改进升级。医院在院科两级加强指标数据监测，包括Attending临床绩效考核数据、临床路径数据、单病种数据、意外事件数据、DRGs相关数据和辅助检查预约事件监测等。”

第三，推动优势学科的建设和发展。

医院积极推动国际、国内创新技术项目，目前已经成果斐然。例如卲医独创的姚氏法深板层角膜移植术已经名扬海外，被纳入美国医学教科书。同时，医院还积极参与建设国家呼吸疾病区域医疗中心、国家综合类区域医疗中心工作，并积极创建国家区域医疗中心微创医学高峰学科。

值得一提的是，邵医所建立的院内-院际-国际MDT新模式。“我们以医院为中心，为接受协作的医院以实地或远程的方式进行MDT临床决策指导，同时通过人工智能辅助加强医院人员培训。对于VIP和疑难病例，组织国际会诊，高质量推进患者诊疗。医院目前和美国梅奥诊所进行了良好的国际MDT合作，同时也利用HCC项目，邀请梅奥诊所专家共同探讨患者安全问题，提升医院管理水平。”潘宏铭说。

最后是重视医疗项目管理，提升医院运营效率。例如，强化RRT、BLS&ACLS、APS、ERAS、DRG、MDT、VTE、 QHA生殖中心论证、卒中中心等项目管理。同时，医院也积极推进临床项目制建设，推行诸如日间手术等专项手段，简化日间手术流程，将术前检查费用纳入日间手术统一支付，由此提升日间手术占比。

鉴于改革卓有成效，2018年，邵医成为国内首家国际日间手术中心DNV GL认证医院。2021年，医院将最新版国家医疗质量临床诊疗安全十大目标作为重点工作予以推进，比如，提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率、院级专项管理指标继续跟踪，不断改善相关指标。

殊途同归，共同为医院提质增效

面临国考绩效与医保支付双重挑战下，公立医院如何应对？在江苏省人民医院副院长占伊扬看来，国考绩效和医保支付双重挑战殊途同归，可达至统一，最终共同促进医院提质增效。

从国家层面而言，2020年1月，国家卫健委发布“第一批国家高值医用耗材重点治理清单”，共计18种耗材被列入重点治理清单。紧接着在2020年6月国家卫健委发布的通知中，重点监控医用高值耗材收入占比被纳入“三级公立医院绩效考核”指标，国家对耗材的管理要求进一步提升。

 （江苏省人民医院）

在医院实践层面，江苏省人民医院就将绩效考核绩效考核思路用于医保行为管理，重点监测18类重点耗材，对其进行数据分析，加强管理。例如，2021年2月，医院多部门联合召开耗材管理使用座谈会，对胸外科所需要的生物膜使用进行金额控制试点。通过统一管理，2021年3月的统计数据发现，相较2021年1月南京市医保患者在生物膜的次均使用金额降低了47%。

面临DRG支付方式改革，医院如何落实医保费用精细化、科学化管理？占伊扬提出了四点中肯的建议：

首先是明确医院的功能定位，同时引入DRGs的管理思路，将医保考核指标向疑难危重疾病、特殊病种进行特殊倾斜。

其次是保障医疗安全，主要关注中低风险组病种死亡率、感染率，分析因医疗安全带来的费用增长。

第三，加强对合理用药的监管，包括持续探索临床药师规范医保用药等管理策略，同时高度关注国家谈判药品以及辅助用药的使用等。

最后，通过利用信息化手段促进医学内涵价值，不断提升医疗质量。

“未来医院在现代医院管理制度下的经营主要有三点：1.总额预算、DRG病种细化支付下的医保支付标准管理；2.病种收入结构是否优化，基于成本核算基础上的真正劳务型收益有多少；3.医院如何实现可持续健康发展。”谈及医院管理模式的未来转型，占伊扬同样认为应将绩效考核与医保支付方式改革统一起来，形成推动管理变革的合力。

目前，医院以绩效管理为手段，因应医保支付方式改革，以乳腺外科为例，譬如一方面整合内科化疗流程，推行日间化疗，形成标准化作业，降低成本，提升治疗效能；另一方面不断提高诊疗难度，开展外科手术，提升乳腺外科医务人员的价值和含金量。

在医院绩效考核基础上，医保将会推进按价值付费，譬如基于患者存活率的医保支付探索；基于医保服务质量的医保预留金支付探索等。

展望未来，占伊扬相信主管国考绩效考核的国家卫健委与主管医保支付改革的国家医保局将会进一步充分联动，逐步统一DRG分组器，推行付费、质量联动管理，杜绝医院管理当中的矛盾冲突，形成联动合力。（文/刘雪惠）

（本次会议由卫材（中国）药业有限公司大力支持）