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指南与共识 | 成人非阿片类镇痛药围术期应用专家共识（2020版）

2021

07/28

米勒之声

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围术期疼痛管理是加速康复外科（ERAS）的核心内容之一，但是临床医师在围术期疼痛管理时对非阿片类镇痛药的选择和实际应用差异较大。

成人非阿片类镇痛药围术期应用专家共识

王国林，仓静，邓小明（负责人），朱涛，严敏，李文志，闵苏，张加强，陈万生，罗艳，袁红斌（执笔人），徐仲煌，郭澄，黄文起，戚思华，董海龙

围术期疼痛管理是加速康复外科（ERAS）的核心内容之一，但是临床医师在围术期疼痛管理时对非阿片类镇痛药的选择和实际应用差异较大。为此，制定本专家共识，以指导临床医师围术期安全、合理、有效地应用非阿片类镇痛药，完善围术期规范化疼痛管理。

一、围术期常用非阿片类镇痛药的分类

围术期常用的非阿片类镇痛药有对乙酰氨基酚、环氧合酶（COX）抑制剂包括选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂、α₂-肾上腺素能受体激动剂、NMDA受体拮抗剂和钙通道阻滞剂等。本专家共识主要介绍目前围术期常用的非阿片类镇痛药（表1）。

二、围术期常用非阿片类镇痛药的临床应用

（一）对乙酰氨基酚

1. 围术期应用方案

可单独用于术前或术后轻度至中度疼痛的短期治疗，常用剂量为每6小时口服6～10 mg/kg，最大剂量不超过3000mg/d；也可与阿片类镇痛药或曲马多或NSAIDs药物联合应用，作为多模式镇痛的组合成分用于手术后疼痛的预防与治疗，日剂量不超过1500 mg^[1]。丙帕他莫是对乙酰氨基酚的前体药物，1g丙帕他莫在血液中分解为0.5g对乙酰氨基酚，常用剂量为每6小时静脉滴注1~2g，日剂量不超过8g。

2. 药物相互作用

(1)与阿片类药物合用于术后急性疼痛的治疗，可明显减少阿片类药物的用量。

(2)长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂者，长期或超量应用本品有发生肝损害的风险；大量或长期应用本品，可增强抗凝药的药效^[2]。

(3)长期大量与NSAIDs合用时，可明显增加肾毒性。

(4)本品可加强磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑作用，增加肝损害风险；可加强并延长甲氧苄啶作用，可引起贫血和血小板与白细胞减少；可加强并延长氯霉素作用，两种药物不良反应均增加；与喹诺酮类合用，可增加中枢神经系统不良反应风险^[3]。

(5)长期与口服避孕药合用，可加速代谢，降低镇痛效果。

(6)应避免同时与抗病毒药齐多夫定合用。

3. 特殊人群中的应用及注意事项

(1)支气管哮喘患者禁用^[4]；消化道活动性溃疡、胃肠道出血或炎症性肠病患者禁用；急性或慢性肝功能障碍、慢性肾脏疾病患者禁用。

(2)老年患者本品半衰期延长，易发生不良反应，应慎用或适当减量^[5]。

(3) 本品可通过胎盘，考虑可能对胎儿造成不良影响，故孕妇及哺乳期妇女不推荐应用^[2^，^6]。

(4)本品可引起患者皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等，故对乙酰氨基酚过敏者慎用。

（二）氟比洛芬酯

1.围术期应用方案

本品为环氧合酶抑制剂，主要用于手术后轻、中度疼痛的治疗。推荐手术结束前15min静脉缓慢推注（1min以上），单次剂量为50mg，3~4次/日，日总剂量不超过200mg；也可作为多模式镇痛的组合成分，与阿片类药物合用于治疗术后急性疼痛，并可与阿片类药物联合泵注给药。

2.药物相互作用

(1) 本品与对乙酰氨基酚合用于术后急性疼痛的治疗效果优于单个药物。本品与阿片类药物合用于术后急性疼痛治疗，可减少阿片类药物的用量，并减少阿片类药物的相关不良反应如恶心呕吐等。

(2)本品与第三代喹诺酮类抗菌药物如氟哌酸、洛美沙星和依诺沙星等合用能增强这三种抗菌药物抑制GABA（γ-氨基丁酸）释放的作用，可能引起抽搐。

(3)与阿司匹林、双香豆素类抗凝剂（华法林等）等抗凝血、血小板聚集抑制药合用时，可加大出血风险^[7]，故应慎用；与甲氨喋呤、锂剂、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）、髓袢利尿剂（速尿）、喹诺酮类抗菌药物（氧氟沙星等）、肾上腺皮质激素类（甲基强的松龙等）药物合用时要慎用。

(4)本品不得与其他环氧合酶抑制剂合用。

3.特殊人群中的应用及注意事项

(1)重度心力衰竭患者、严重高血压或高血压控制不佳患者禁用^[8]。

(2) 可增加术后患者出血时间 ^[9] ，有出血倾向及血液系统异常患者慎用。

(3) 老年患者应从小剂量开始，缓慢增加剂量，慎用。

(4) 严重慢性肾脏疾病者禁用；慢性肾脏疾病或有既往史的患者慎用。

(5)严重肝功能障碍者（血浆白蛋白<25g/L或child-pugh评分≥10分）禁用。肝功能障碍或者有既往史的患者慎用。

(6)活动性消化道溃疡/出血或炎症性肠病患者禁用。

(7)服用阿司匹林或其他NSAIDs后诱发哮喘、荨麻疹或者过敏反应的患者禁用。

（三）酮咯酸

1.围术期应用方案

本品为环氧合酶抑制剂，主要用于治疗手术后疼痛，用于需要阿片类药物镇痛的急性中、重度疼痛的短期治疗，不适用于慢性疼痛的治疗^[10]。推荐手术结束后肌注或静脉缓慢推注（15s以上），单次剂量为30mg，以后15~30mg/6h，日剂量不超过120mg，连续用药不超过5日^[11]。

2.药物相互作用

(1)本品与对乙酰氨基酚合用于治疗术后急性疼痛的效果优于单个药物。本品与阿片类药物联合用药可明显减少阿片类药物的用量，并减少阿片类药物的相关不良反应如恶心呕吐等。

(2)不应与其他NSAIDs合用，因可增加胃肠道出血和肾损伤的风险。不建议与阿司匹林合用，因会降低本品与血浆蛋白的结合，导致本品血浆游离浓度增加。

(3)对应用抗凝剂的患者给予本品时需极其慎重，并需对患者进行密切观察。

(4)禁与吗啡、哌替啶、异丙嗪或安泰乐于小容器(如注射器)内混合，否则可引起酮咯酸析出。

(5)禁与丙璜舒联合应用，因口服制剂和丙璜舒联合用药能降低酮咯酸的清除率，并明显增加酮咯酸的血浆浓度水平，延长半衰期。

(6)与神经系统药物(氟西汀、替沃噻吨、阿普唑仑)联合用药时，有使患者产生幻觉的可能性。

(7)与抗癫痫药物(苯妥英，卡马西平)联合用药时可能发生癫痫。

(8)与利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂同时使用会增加肾损伤的风险，应慎用^[12]。

3.特殊人群中的应用及注意事项

(1)有心血管疾病或心血管疾病危险因素的患者应慎用，可能引起这类患者出现严重心血管血栓性不良事件，如心肌梗死和卒中的风险增加，可能发生致命性事件。

(2)有肝功能损伤或有肝病史的患者慎用。患者使用本品期间若出现肝功能异常应立即停止用药。

(3)有胃肠道病史如溃疡性结肠炎、克罗恩病患者应慎用，以免使病情恶化。当患者应用该药发生胃肠道出血或溃疡时应停药。老年患者应用NSAIDs出现不良反应的几率增加，尤其是胃肠道出血和穿孔，其风险可能呈致命性。

(4)本品主要经肾脏排泄，慢性肾脏疾病、血容量不足或有肾衰竭风险的患者禁用。

(5)可能引起致命的严重皮肤不良反应，如剥脱性皮炎、Stevens Johnson综合征(SJS)和中毒性表皮坏死溶解症(TEN)。这些严重事件可在没有征兆的情况下出现。应告知患者严重皮肤反应的症状和体征，在第一次出现皮肤皮疹或过敏反应的其他征象时，应停用产品。

（四）帕瑞昔布钠

1.围术期应用方案

本品为选择性环氧合酶-2抑制剂，主要用于手术后轻度或中度疼痛的短期治疗，推荐剂量为40mg静脉注射，间隔12 h可重复给药，每日总剂量不超过80mg。也可作为多模式镇痛的组成用于手术后疼痛的预防与治疗，于手术开始前15min静脉注射40mg。

2.药物相互作用

(1) 本品与阿片类药物联合用药可明显减少阿片类药物的用量，并减少阿片类药物的相关不良反应如恶心呕吐等。

(2) 正在接受华法林或其他抗凝血药物治疗的患者，使用本品后发生出血的风险增加。

(3) 长期低剂量服用阿司匹林患者，合用本品可增加发生消化道溃疡或消化道其他并发症的风险。

(4) 本品可能降低血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、 β 受体阻滞剂和利尿剂的药效 ^[13] 。

(5)本品与血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂合用，可能进一步恶化老年人、容量不足者（包括利尿剂治疗者）、慢性肾脏疾病或急性肾损伤患者肾脏功能，但这种影响通常呈可逆性。

(6) 与环孢霉素或他克莫司合用，可以增强环孢霉素或他克莫司的肾毒性，应监测肾功能。

(7) 氟康唑、酮康唑和酶诱导剂（如利福平、苯妥英、卡马西平或地塞米松等）可影响本品（或其活性代谢产物伐地昔布）的药代动力学^[14]。

(8)本品与主要经CYP2D6代谢并治疗剂量窗狭窄的药物（如氟卡尼、普罗帕酮及美托洛尔）或与已知的CYP2C19底物（如苯妥英、地西泮或丙咪嗪）合用时应密切监测。

(9)本品不得与其他环氧合酶抑制剂合用。

3.特殊人群中的应用及注意事项

(1)充血性心力衰竭（NYHA Ⅱ~IV）、冠状动脉搭桥手术（CABG）术后、缺血性心脏疾病、外周动脉血管和(或)脑血管疾病的患者禁用。

(2) 活动性消化道溃疡、胃肠道出血以及炎症性肠病患者禁用。

(3)肝病患者，若Child-Pugh 评分>10者禁用，Child-Pugh 评分7～9者慎用（剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量降至40mg），Child-Pugh评分5～6者可不调整剂量。

(4) 严重慢性肾脏疾病或严重急性肾损伤（肌酐清除率 <30ml/min ）或有液体潴留倾向者，应选择最低推荐剂量（ 20mg ）开始治疗并密切监测肾功能；轻度至中度慢性肾脏疾病或急性肾损伤（肌酐清除率 30 ～ 80ml/min ）者可不调整剂量。

(5)老年患者（>65 岁）通常不需调整剂量。对于体重低于50kg 的老年患者，本品的初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量应减至40mg。

(6)对磺胺类药物超敏者、处于妊娠晚期或正在哺乳的患者禁用。

（五）塞来昔布

1.围术期应用方案

本品为选择性环氧合酶-2抑制剂，主要用于围术期轻、中度疼痛的短期治疗。治疗急性疼痛，第1天首剂400 mg口服，必要时可再服200mg；随后根据需要，200mg/次，2次/日。也可作为多模式镇痛的组成用于手术后疼痛的预防，术前30min~1h口服200~400mg^[15]。

2.药物相互作用

(1) 本品与阿片类药物联合用药可明显减少阿片类药物的用量，并减少阿片类药物的相关不良反应如恶心呕吐等。

(2) 与阿司匹林合用时，本品血浆蛋白结合率降低，但是本品血浆游离药物的清除率不变。其相互作用的临床意义尚未明确 ^[16] 。

(3)同时服用氟康唑200mg每日一次，本品血药浓度可升高一倍。

(4)本品不得与其他环氧合酶抑制剂合用。

3.特殊人群中的应用及注意事项

(1)充血性心力衰竭（NYHA Ⅱ~IV）、冠状动脉搭桥手术（CABG）术后、缺血性心脏疾病、外周动脉血管和（或）脑血管疾病患者禁用。

(2)活动性消化道溃疡、胃肠道出血以及炎症性肠病患者禁用。

(3)肝病患者，若Child-Pugh 评分>10者禁用，Child-Pugh 评分7～9者慎用（剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最大剂量降至100mg），Child-Pugh评分5～6者可不调整剂量。

(4)不推荐在严重慢性肾脏疾病患者中应用。

(5)老年人（>65 岁）患者通常不需要进行剂量调整。对于体重低于50kg 的老年患者，开始治疗时建议使用最低推荐剂量。

(6)对磺胺类药物超敏者、妊娠晚期或正在哺乳患者禁用。

（六）右美托咪定

1.围术期应用方案

本品为α₂-肾上腺素能受体激动剂，主要用于全麻或区域阻滞的围术期辅助镇痛^[17]。用于全麻的推荐剂量为诱导前10~15 min内持续泵注0.5~1.0 μg/kg，或者诱导前持续泵注0.2~0.7μg/(kg·h)；用于区域阻滞的推荐剂量为0.2~0.7μg/(kg·h) 。

2.药物相互作用

(1)与阿片类药物合用于围术期，可减少阿片类药物用量，延长阿片类药物使用的间隔时间，并减少阿片类药物的相关不良反应如呛咳、呼吸抑制和痛觉超敏等。

(2)与吸入麻醉药或静脉麻醉药合用，可减少后者用量，延长镇静时间，并可减轻丙泊酚的注射痛。

(3)本品与局麻药合用于臂丛神经阻滞，可缩短阻滞的起效时间，延长阻滞时间和术后镇痛时间，但是可能增加心动过缓的发生率^[18]。

3.特殊人群中的应用及注意事项

(1)尚未确定右美托咪定用于孕妇的安全性，不推荐用于围产期。尚未确定右美托咪定经乳液分泌情况，哺乳期妇女应当慎用。

(2)老年患者应用本品后心动过缓和低血压的发生率较高，负荷剂量应减少。

(3)右美托咪定可能引起低血压、心动过缓及窦性停搏等严重不良反应；严重心脏传导阻滞或心脏功能衰竭的患者应慎用。

(4)右美托咪定主要经肾脏排泄，慢性肾脏疾病或急性肾损伤患者慎用。

（七）氯胺酮

1.围术期应用方案

本品为NMDA受体拮抗剂，主要用于各种表浅、短小手术的全身复合麻醉或小儿基础麻醉镇痛^[19^，^20]。全麻诱导推荐剂量为1~2 mg/kg，维持剂量10~30 μg/(kg·min)。小儿基础麻醉推荐剂量为肌注4~5 mg/kg，必要时追加初始剂量的1/2~1/3。

2.药物相互作用

(1)本品与苯二氮卓类或阿片类药物合用时，可延长后两种药物的作用时间，并减少不良反应，后两种药物剂量应减少。

(2)与抗高血压药或中枢神经抑制药合用时，尤其是氯胺酮用量偏大或静注过快时，可导致血压剧降和呼吸抑制。

(3)服用甲状腺素的患者，本品可能引起血压过高和心动过速。

(4)与吸入全麻药合用时，本品的作用延长，可能导致苏醒延迟。

3.特殊人群中的应用及注意事项

(1) 顽固性高血压、严重心血管疾病及甲亢患者禁用。

(2) 颅内压增高、脑出血、青光眼患者不推荐使用。

(3) 失代偿性休克患者或心脏功能衰竭患者应用氯胺酮可引起血压剧降，甚至心搏骤停，应慎用。

(4) 氯胺酮可使孕妇子宫压力及收缩强度与频率增加，且氯胺酮可迅速通过胎盘，应慎用。

(5) 个别患者可出现幻梦或错觉，有时伴有谵妄、躁动，需避免外界刺激(包括语言等)，必要时需镇静治疗。

(6)精神病患者不推荐使用。

（八）加巴喷丁

1.围术期使用方案

本品为钙通道阻滞剂(作用于钙通道的α₂δ亚基)，主要作为多模式镇痛的组成部分，推荐方案为术前1~2 h口服600mg~1200mg，以600mg较为合适；术后口服300mg~600mg，3次/日，持续3日^[21^，^22]。

2.药物相互作用

(1)术前口服本品能减少术后阿片类药物的用量，减轻术后疼痛，但是可协同阿片类药物的呼吸抑制作用，增加术后早期呼吸抑制的发生率；本品呼吸抑制作用与用量有关，尤其是老年患者，应加强呼吸监测，备好纳洛酮进行解救^[23]。

(2)与镇静药合用时，可增加头晕、嗜睡、疲倦等不良反应。

(3)抑酸药可减少加巴喷丁从胃肠道的吸收。

3.特殊人群中的应用及注意事项

(1) 严重心脏衰竭患者禁用。

(2) 加巴喷丁在体内几乎不代谢，主要由肾脏清除，大部分药物以原型经尿排出，因此慢性肾脏疾病患者应慎用或减量。

(3)老年患者术前口服加巴喷丁，术中阿片类药物应减量，以减少术后呼吸抑制的发生。

(4)长期服用加巴喷丁的患者，术后早期呼吸抑制的发生率增加，且与剂量相关^[24]。

(5)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者，术前服用加巴喷丁可增加术后呼吸抑制的发生率。

（九）普瑞巴林

1.围术期应用方案

本品为钙通道阻滞剂，主要作为多模式镇痛的组成部分，推荐方案为术前晚口服150mg；术前1~2 h口服150mg~300mg；术日晚口服150mg，术后第二天口服150mg，2次/日，持续3日^[25-27]。

2.药物相互作用

(1)与加巴喷丁类同，术前口服本品能减少术后阿片类药物的用量，减轻术后疼痛，但是可协同阿片类药物的呼吸抑制作用，增加术后早期呼吸抑制的发生率；本品呼吸抑制作用与用量有关，尤其是老年患者，应加强呼吸监测，备好纳络酮进行解救。

(2)与加巴喷丁相比，本品的口服生物利用度较高，药代动力学表现为线性，更容易滴定。

3.特殊人群中的应用及注意事项

(1)严重心脏衰竭患者禁用。

(2)本品可引起头晕、嗜睡、视觉障碍等不良反应^[25]。

(3)术前晚口服本品可改善睡眠，减轻患者焦虑^[27]。

(4)本品在体内几乎不代谢，98%以原型药物经尿排出，因此慢性肾脏疾病患者应慎用或减量。

(5)老年患者术前口服本品，术中阿片类药物应减量，以减少术后呼吸抑制的发生。

(6)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者术前服用本品可增加术后呼吸抑制的发生率。

非阿片类镇痛药是围术期疼痛治疗的重要药物。围术期应用对乙酰氨基酚、环氧合酶抑制剂包括特异性COX-2抑制剂、α2-肾上腺素能受体激动药、氯胺酮、普瑞巴林或加巴喷丁等，可明显减少围术期阿片类药物用量，降低围术期阿片类药物的不良反应，抑制中枢或外周疼痛敏化作用。实施个体化给药方案和多模式镇痛的治疗策略，通过不同机制和途径，能更好地缓解患者术后急性疼痛，减少不良反应的发生，并降低术后慢性疼痛的发生率与严重程度。若无禁忌，建议常规使用非阿片类镇痛药，特别是NSAIDs药物。围术期应用非阿片类镇痛药物应遵循预防性镇痛、多模式镇痛和全程个体化镇痛原则，并提倡口服镇痛类药物。本共识旨在为围术期疼痛管理人员临床实践提供参考，通过多学科合作，规范围术期非阿片类镇痛药的合理使用。

来源：中华麻醉在线版权归中华医学会麻醉学分会所有

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转载来源：新青年麻醉论坛