【EAU2021】男性尿道狭窄的处理 | 尿道狭窄诊断治疗指南（4）

狭窄发生时一旦尿道腔直径<10Fr通常会导致流量减少。在其他狭窄（>10Fr）中，常因其他原因（如膀胱镜检查、需要导尿）偶然发现。Purohit等人对42例亚临床、偶发性狭窄（≥ 16 Fr）进行了观察和反复膀胱镜评估。中位随访23个月后，仅有5例（12%）狭窄发展为轻度狭窄（11-15Fr）。没有病人出现症状，也没有人需要手术治疗。尽管没有证据阐明这些疾病的长期演变过程，这些病人仍需要继续保持观察。

在一系列尿道成形术后的吻合口狭窄复发（≤16 Fr）中，只有65%的患者有症状。一些无症状的患者拒绝进一步的处理，因为在他们行尿道成形术后病情有了实质性的改善。这些患者被视为功能性“成功”。一项来自于创伤和泌尿系统修复重建网络的多中心研究中，术者发现膀胱镜下的复发和需要进一步处理之间还存在明显的差异。大直径尿道（>16 Fr）的狭窄复发的患者一年和两年的干预率分别为4%和12%。值得注意的是，小直径尿道的病人（≤16Fr）术后1年和2年复发率分别为41%和49%。需要干预的患者PROMs较差，提示有临床症状且影响生活。对于没有接受干预的复发患者，没有关于长期并发症的信息。在无症状狭窄复发的情况下，可以选择不干预，而是定期随访。

必须注意“无症状”狭窄（复发）这一术语，因为患者可能会通过不同的方式（不喝酒、社交回避）继续忍受这些困扰和症状，并且可能只有无法忍受时才寻求医疗帮助。

放疗引起的尿道狭窄治疗较为困难，因为尿道重建后的无狭窄率低于未经放疗的患者。Fuchs等人评估了75名放疗引起的球膜部尿道狭窄而接受耻骨上造瘘治疗的患者，平均随访25个月后，只有51%的患者最终决定接受尿道成形术。尽管使用长期耻骨上导尿管的患者与接受尿道成形术的患者的总体表现状态没有显著差异，但所有表现不佳的患者仍然使用耻骨上造瘘。伴发压力性尿失禁（SUI）的患者更加经常选择保留耻骨上膀胱造瘘管，因为61%的患者SUI症状因此得到了改善。另一方面，27%保留耻骨上膀胱造瘘管的患者出现导管相关并发症。在保留耻骨上膀胱造瘘管的患者中，30%的患者最终接受了用回肠替代尿流改道，而在接受尿道成形术的患者中，只有8%的患者进行了这种改道。

对于不能接受手术的体弱患者，或不想（进一步）进行尿道手术并愿意接受耻骨上膀胱造瘘管并发症的患者，耻骨上膀胱造瘘管也是一种选择。

该方法在较小创伤和耗时下可以治疗大多数狭窄，特别是在没有专业治疗条件时或患者更倾向实用的即时解决方案时，这种方法具有明显的优势。

在当前临床工作中，直视下尿道内切开术（DVIU）通常作为尿道狭窄的一线治疗方法。在医疗资源丰富的国家，它通常在全身麻醉或脊髓麻醉下进行，在局部麻醉下，无论是否使用镇静剂，也都显示出良好的耐受性。

在唯一一项高水平的证据研究中，Steenkamp等人将210名尿道不同部位的类似的非闭塞性狭窄患者随机分为丝状扩张组和局部麻醉下DVIU组。他们收集了7次随访（3、6、9、12、24、36和48个月）的RUG客观数据。这项独特的研究表明，尿道扩张与DVIU同样有效，但随着狭窄长度的增加，两种手术方式的效果都会降低（见第6.2.1.1.3.1节）。

2012年的Cochrane系统回顾了一项前瞻性RCT研究，将前尿道DVIU（或扩张）与尿道成形术进行比较，无法明确何种方法效果好。从那时起，在复发性球部狭窄患者中前瞻性地随机选择了开放尿道成形术或DVIU，并比较之间的优越性，但这仅用于复发性球部狭窄，不作为主要治疗方法（见第6.2.1.1.2节）。一项回顾性队列研究显示，DVIU和尿道成形术的通畅率分别为53%和80%。没有进行统计分析，也没有关于狭窄长度的信息，不适合直接进行比较。

在至少随访一年的回顾性队列研究中，DVIU（未经尿道成形术）后的通畅率在8%和77%之间变化很大（表6.1）。在大多数研究中，复发的中位时间少于12个月。

狭窄的异质性和作者在这些研究文章中对通畅的不同定义导致了通畅率结果的巨大差异。进行DVIU的适应症取决于各种狭窄特征，这些狭窄特征是成功预后的关键因素。

DVIU = 直视下尿道内切开术; IQR = 四分位距; N = 病人数量; NR = 未报道 SD =标准差; TTR = 复发时间.

在开放试验中，复发性狭窄被定义为至少一次既往干预失败（内镜下尿道切开术、尿道扩张术、尿道成形术）。先前的干预主要是DVIU。尽管纳入患者情况不佳，但在一项为期24个月的研究方案中，108名和112名患者被随机分为尿道成形术组和DVIU组。两组在干预后排尿评分症状的改善情况相似。然而，接受尿道成形术的患者比接受尿道切开术的患者多出2.6%的几率得到改善，最大尿流量≥ 10ml/s（p=0.001）。在分配到进行尿道成形术和DVIU的病例中，有13.8%和25.9%的病例需要再次干预，导致再次干预尿道成形术的风险降低48%（HR:0.52；95%可信区间：0.31-0.89；p=0.017）。值得注意的是，自行扩张不被视为再次干预。直视下尿道内切开术也可作为尿道成形术后复发性狭窄的补救治疗。Brown等人使用DVIU治疗狭窄复发（平均长度：4cm；范围：1.5-7cm）切除一期吻合术（EPA）、颊粘膜移植物（BMG）尿道成形术和阴茎皮肤移植物尿道成形术。单次DVIU后37例中13例（35%）术后尿道通畅。游离移植物尿道成形术（FGU）后，移植物的远端或近端可能出现短的、面纱状狭窄（或“隔膜”）。Rosenbaum等人使用DVIU对BMG尿道成形术后出现较短（<1 cm）面纱样狭窄的43名患者进行了研究，平均随访12个月，通畅率为51%。Farrell等人对17例狭窄段短（中位2cm）的患者进行了丝裂霉素C（MMC）注射DVIU；球部尿道成形术后复发，四分位间距[IQR]1-2.5 cm）（无可用技术细节），12例（71%）患者术后尿道通畅。

许多团队试图确定预后因素，以预测哪些患者最有可能在初始治疗中失败（表6.2）。

狭窄长度被认为是复发的重要预测因素。对于球部尿道狭窄，Pansadoro等人发现狭窄<1cm和＞1cm的球部术后通畅率分别为71%和18%≥（p<0.001）。在Al-Taweel等人的研究中，狭窄>1cm且术后通畅的患者均狭窄复发，而狭窄<1cm的患者术后无狭窄率为27%（p<0.001）。Barbagli等人报告，1-2cm、2-3cm和3-4cm狭窄的5年通畅率分别为71%、51%和39%（p<0.00001）。Pal等人报告狭窄>1 cm的患者没有无复发病例。在他们的前瞻性研究中，Steenkamp等人报道狭窄长度每增加1cm，复发风险增加1.22（95%CI:1.05-1.43）。在一个儿科的研究中，狭窄>2cm时的通畅率为0%。Redon Galvez等报道狭窄>1cm的术后通畅率为25%，而狭窄≤ 1cm通畅率为71%（p=0.006）。在多变量分析中，校正狭窄位置后，这种差异仍然具有统计学意义（HR:1.75；p=0.025）。对病例研究的系统回顾计算出狭窄小于和大于1cm的加权平均通畅率分别为71.2%和23.2%（p<0.0001）。

Pansadoro等人报告直径大于和小于15 Fr的狭窄的通畅率分别为69%和34%（p<0.001）。Barbagli等人使用术前最大尿流率（pQmax）作为尿道直径的替代物，将患者分为三组（pQmax<5 vs.5–8 vs.8 ml/s），并报告了估计的5年通畅率分别为31%、53%和83%，多变量分析证实了pQmax的重要性。Kluth等人未能证实pQmax对DVIU结果的意义。

Pansodoro等人发现DVIU治疗多发性狭窄的通畅率低于治疗单发性球部狭窄（18%对50%；p<0.001）和阴茎段尿道（8%对35%）；p=0.013）。Pal等人报道，多发性狭窄的通畅率为0%，而单个狭窄的通畅率为35%（p=0.03）。

Harraz等人将特发性狭窄病因确定为失败的独立危险因素（HR:3.11；p=0.035）。另一方面，狭窄的病因并不是许多其他研究的预测因素。

有几个研究报道球部狭窄的术后通畅率优于阴茎部狭窄或阴茎部球部交界处狭窄。Kluth等人未能将狭窄部位确定为独立的预后因素，因为只有12%的患者阴茎段尿道狭窄。

Pansodoro等人、Taweel等和Heyns等人发现，两次或两次以上的DVIU失败后，通畅率为0%，而Santucci等人和Launonen等人研究中的三次和四次DVIU失败后，通畅率分别为0%。Kluth等人将复发性狭窄的二次DVIU定义为狭窄复发的独立危险因素（HR=1.78，95%CI:1.05-3.03，p=0.032）。Pal等人发现，与二次或三次DVIU相比，一次DVIU后的通畅率显著提高。

两项研究表明无法确定年龄、糖尿病、高血压、肥胖和吸烟是独立预测因素。然而，Harraz等人发现，年龄较大和肥胖是DVIU术后失败的独立预测因素。

在缺乏设计良好、功能充分的多中心试验的情况下，很难明确哪些临床因素可以预测男性尿道狭窄患者DVIU的失败。然而，基于以上评估的预测因素以及诊疗共识的进一步支持，我们可以总结出，最佳的入组患者是先前未经治疗的单发、狭窄长度短的（最大2cm）球部狭窄患者。在选定的一组患者（n=60）中，一次短暂的原发性球部狭窄的通畅率为77%，至少随访5年。之后的一组未经治疗的短段（1-2cm）球部尿道狭窄患者证实了这一点，其估计的5年通畅率为71%。

DVIU = 直视下尿道内切开术; NA = 不适用; NR = 无报道. *重复治疗后的通畅率结果。

可用于泌尿系统的激光器包括eodymium:YAG，氩，Holmium:YAG磷酸钛钾（KTP）和Tm:Yag等已用于治疗尿道狭窄。一个系统性回顾分析了四个激光尿道切开术和“冷刀”尿道切开术的随机对照试验。所有的研究都受到短期结果评估的限制，这四项研究中没有一项根据狭窄的位置来比较结果。其中两项研究报告了特异性复发率，荟萃分析显示复发的风险比（RR）为0.55（95%CI:0.18-1.66；p=0.29），0.39（95%CI:0.19-0.81；p=0.01）和0.44（95%CI:0.26-0.75；p=0.003），分别在三个月、六个月和十二个月后同意接受激光尿道切开术。Jin等人对44例激光尿道切开术或“冷刀”DVIU进行了系统回顾。这包括19篇关于激光尿道切开术和25篇关于“冷刀”DVIU的文章。激光与冷刀DVIU的总加权平均无狭窄率分别为74.9%（371/495）和68.5%（1874/2735）（p=0.004）。尽管结果很重要，但由于异质性以及没有提供随访时间的细节，因此对于结果需要谨慎参考。特别是第一次DVIU，激光和“冷刀”DVIU的无狭窄率分别为58.6%和42.7%，差异无统计学意义（p=0.09）。在尿道球部，激光和“冷刀”DVIU的无狭窄率分别为52.9%和60%（p=0.66）。

在本系统综述发表后，EAU指南小组范围搜索确定了两个额外的随机对照试验和一个回顾性队列研究。在Yenice等人的随机对照试验中，原发性球部狭窄的患者被随机分为“冷刀”DVIU组（n=29）和YAG 激光尿道切开术（n=34），随访12个月后，未发现通畅率有显著差异（冷刀DVIU为79%，激光尿道切开术为68%，p=0.3）。在他们的随机对照试验中，Chen等人报道，与“冷刀”（n=22）DVIU相比，激光治疗1年后的通畅率（n=24）更好（分别为88%和18%；p<0.05）。然而，两年后激光的优势便消失了，五年后两种技术的通畅率都很低：“冷刀”DVIU为9%，激光DVIU为12%（p>0.05）。在这两项随机对照试验中，与“冷刀”DVIU相比，激光DVIU的手术时间增加不多但是有明显延长。Holzhauer等人在一项回顾性比较研究“冷刀”（n=127）和激光（n=65）DVIU中进行了评估，平均随访时间分别为16次和18次。他们报告“冷刀”DVIU的通畅率为42%，而激光DVIU的通畅率为31%（p=0.1）。 

Cecen等人进行了一项随机对照试验，比较了等离子双极和“冷刀”DVIU（n=136）。他们报告9个月时等离子尿道切开术和“冷刀”尿道切开术的通畅率分别为86%和70%（p=0.025）。18个月时，等离子尿道切开术和“冷刀”尿道切开术的通畅率分别为63%和67%（p=0.643）。一项关于原发性狭窄<2cm的前瞻性队列研究报告，等离子双极DVIU患者中23/30（77%）在12个月时的通畅率高于“冷刀”DVIU患者中19/30（63%）（p=0.04）。一项回顾性病例研究（n=27）报告，平均随访14个月后，短的（1-2.5 cm）狭窄的通畅率为74%。他们的研究结果表示在手术过程中失血量可以忽略不计，术后无尿失禁。

基于上述相互矛盾的结果，并考虑到异质性和缺乏长期随访，总的来说，现有的研究并不支持一种DVIU技术优于另一种DVIU技术的有效性。考虑到两种技术之间的并发症发生率相似（见第6.2.1.3节），不能推荐一种技术优于另一种技术。

Jin等人根据12篇文章（包括1940名患者）进行的系统回顾，发现该方案有6.5%的总体并发症发生率（表6.3）。值得注意的是，在这篇综述中，5.3%的病例报告了勃起功能障碍。此外，Graversen等人报告104名患者中有11名（10.6%）出现ED。这一风险在阴茎部尿道狭窄中更高，除了通畅率低外，必须建议避免在阴茎部尿道使用DVIU。

Jin等的系统回顾表明总并发症发生率为11.8%（39/330）（表6.3）。

在一项比较“冷刀”DVIU和激光DVIU的随机对照试验的系统回顾中，只有1/4研究报道了相关并发症。激光组会阴部造影剂外渗、狭窄复发等并发症发生率为8.9%。对于“冷刀”DVIU，有15.5%的并发症与出血有关。两个之后的随机对照试验报告两种技术的尿外渗和尿失禁（UI）发生率相似。

Jin等人对回顾性病例研究的系统回顾发现，激光和“冷刀”DVIU在尿失禁、尿外渗和尿路感染的发生率上没有显著差异。然而，与“冷刀”DVIU相比，激光治疗的尿潴留和血尿更为频繁。相反，在Yenice等人的研究中，血尿仅在“冷刀”DVIU后出现，而在激光DVIU后没有出现（p=0.6）（表6.3）。

DVIU = 直视下尿道内切开术; NA =不适用; NR = 无报道. 

一项Cochrane的回顾性研究发现，手术中的并发症（单次扩张与DVIU分别为14%和11%；RR:0.75；95 CI:0.36-1.55）或单独并发症（排尿困难、血尿、假通道、疼痛、打结/断/弯曲丝状领导）没有显著性差异。DVIU和扩张的假道形成率低（分别为0.96和0.94%）可能是由于两组均常规使用导丝，使用同轴扩张器扩张。

一项小型回顾性研究比较了球囊扩张术（n=31）和DVIU术（n=25）的尿道出血情况（6.5 vs 32%；p=0.017）和尿路感染（3.2 vs 24%；p=0.037）。

除上述急性围手术期并发症外，DVIU治疗后狭窄长度增加，需要复杂的尿道重建，但这项回顾性研究的作者明确指出了在缺乏一致基线调查的情况下研究设计的局限性。其他作者提到重复尿道操作（DVIU和/或扩张）会增加狭窄的复杂性，并推迟尿道成形术的时间。

一项开放性试验报道了尿道成形术（所有类型）和DVIU术后所有类型的不良事件分别为61%和26.1%。在尿道成形术组中，口腔疼痛（与口腔粘膜移植物[OMG]获取有关）和伤口感染分别占14.6%和4.9%。尿道成形术和DVIU术后勃起功能障碍分别为4.9%和2.6%。尿道成形术和DVIU术后发生严重不良事件的比例分别为8.5%和8.7%。