RAUS专栏｜后腹腔的建立03

我们的思路是四体结构（参见本专栏第一节的总论）。建腔的前两节分别属于“层次与毗邻”和“暴露策略”，这一节则是“识别与解构”及“操作策略”。第一节还是理论上的，是应用解剖；第二节抵达战场；这一节则进行战场分析和实战。

因此，进入后腹腔后，有四个工作要做，依实际进行的总体顺序分别是：1.识别定位四边两面，评估空间确认及必要时扩大腹背两缘的位置；2.识别解构腹膜后反折；3.清理脂肪；4.扩大顶边，翻下或取出脂肪。可以交叉进行，其中最重要的是腹膜反折的识别和处理。具体如下。

进镜后，先看顶层是否有垂下的脂肪，这往往在最初几例层面控制不理想时出现，或者是脂肪皂化、存有粘连时。锐性清理，不影响视野即可。再评估空间大小，识别腹背两缘的位置、并评估底层的范围和角度。如果需要，将腹侧缘再向腹侧游离，扩大空间，并相对应的纠正底层这个面的角度。尾侧边到髂窝即可。顶边虽然直接可见，但其是否合乎需求，需和腹膜反折的走行结合，再进行判断，评估是否需要游离、扩大。

腹膜反折则不能直接识别，藏在腹膜外脂肪的深面，需要隔着脂肪进行“解构”。这种面对脂肪的局面是手术时最常见的。解构腹膜反折的目的，第一节已有讨论。根本上是为了暴露和操作的需要，前文我们以肾上腺手术为例，解释了这个策略，也提到这一策略同样适合于肾脏手术。也就是说在后腹腔手术中，依着腹膜反折切开肾周筋膜，可以获得最大的暴露和操作空间，特别在三Trocar布局下。

与之对应的，则是贴腰大肌打开肾周筋膜的方法。早期学习后腹腔镜时，有的参考书和老师都是如此建议，其考量是为了安全，担心靠腹侧切开时打开腹膜，进入腹腔，损伤肠管等腹腔脏器。随着对解剖的认识，我们发现在后腹腔的底层切开腹膜，不会损伤腹腔脏器。因为后腹腔角度下的腹膜其实是位于Toldt白线外侧的壁腹膜。结肠在其内，而结肠是腹腔脏器的外侧边界。另外一面，贴腰大肌打开会使后续手术暴露非常受限。此时肾脏的显露范围最小，基本上只有肾后间隙。单纯肾切除等暴露需求较低的手术下，这个缺陷还不明显，到了肾脏腹侧需要做更多暴露和操作的时候，对手术影响就很大了。

因此，解剖认识的进步和手术难度的增加，以及我们传统的Trocar布局策略，使得贴腹膜反折打开肾周筋膜成为更好的策略。

学习张旭教授手术时，一个深刻的印象是他总是能快速识别腹膜后反折，并且会给你点出来，而且是划重点式的点出来。从他的两版手术学视频，到包括上个月的欧洲机器人和腹腔镜手术大会（CIRL）的表演，都展示了这一点。

解构腹膜反折的重点是其走行，层次不难。它涉及深浅两个层面——浅面的脂肪表层，深面的是肾周筋膜和侧椎筋膜构成的筋膜表层，穿过脂肪即可到达反折所在的层面。所以腹膜外脂肪和腹膜反折直接相关，恰当的清理脂肪既可显露出该反折，并使视野清晰。

那腹膜反折的走行如何解构呢？

总体上说，后腹腔视角下的顶端的膈肌、腹侧的肝（脾）、结肠和背侧的肾脏、肾上腺之间毗邻关系，构成了腹膜反折的走行（图12）。

以右侧为例，腹膜反折的顶端紧贴膈肌，其实是肝脏冠状韧带的上层在膈肌上的折返（图36），其对应着腹腔内的肝脏，腹膜反折的走行由该段肝脏的形态来塑形，大致相当于右三角韧带向尾侧的延伸（图37）。来看看它的走行变化。

图36 右后腹腔下，腹膜反折的顶端大约和三角韧带尾侧缘相续

图37 静态的右三角韧带和裸区，其内侧是肝肾隐窝，外侧是肝上间隙

肝上间隙两边的腹膜分别附着于膈肌和肝脏，肝肾隐窝则由右肾腹侧腹膜和肝脏的肾切迹处的腹膜构成，两间隙在三角韧带的顶端并不相通，过了三角韧带尾侧才相通（图38）。从后腹腔视角下，这个相通的区域很有价值，叫椎状窝。

图38 示三角韧带及两侧的腹膜构成、和后腹膜腔的关系

椎状窝的价值，在于它是腹膜反折中最好识别和游离的一段（图39）。因为肝脏这时轮廓还比较大，压着腹膜，更靠近背侧。而对应的肾上腺或肾上极此时轮廓还比较小，甚至只有肾上腺，没有肾脏顶着。换言之，这一段反折的背侧是空虚的，因此轮廓比较明显，易于识别。其实它的腹腔内对应的是肝肾隐窝的头侧段（图40），是仰卧时腹腔“最低”的位置。

图39 椎状窝对应的腹腔区域是三角韧带的尾侧段，由其再向头侧游离，则可进入肝脏裸区

图40 腹腔角度看椎状窝，就是肝肾隐窝的头段，是其最低的位置（仰卧）

图41 此平面，两间隙仍未沟通

图42 影像上所见的间隙沟通，会比实际的沟通位置略低

关于仰卧时腹腔的最低点，在历史上是有一个认识过程的。和多位解剖学家有关，其中最出名的应该是英国的外科医生Rutherford Morison（图43），肝肾隐窝的英文名Morison pouch就是纪念他的贡献。目前解剖学上公认这是仰卧时腹腔的最低点，但作者在阅片中，时常会发现肝上间隙的侧后方似乎更低（图36）。

图43 英国的外科医生Rutherford Morison

顺着椎状窝段的腹膜反折向尾侧，反折逐渐向腹侧推移（图44）。这是因为进入肾脏的轮廓，而肾脏也逐渐向腹侧隆起。在肾中极水平，反折大约位于腋中线（图45）。特别的，肾脏躺在腰大肌上，而腰大肌向尾侧也逐渐发达，所以在矢状面上，肾脏下极逐渐向腹侧倾斜（图46），相应的带着腹膜反折也向腹侧推。也就说肾下极及其尾侧水平，反折都大约在腋中线前后。一个例子是IUPU法建腔时，经髂嵴上腋中线穿刺时，会有一部分病例腹膜损伤。

图44 腹膜反折逐渐向腹侧推移

图 45 肾中极水平，腹膜反折约在腋中线前后

图 46 腰大肌和腰方肌的逐渐粗大，使得肾脏下极向腹侧偏

我们以此来逐渐解构腹膜反折的走行，一个很简单的事，看起来背后的解剖学知识还不少！

过了肾脏下极的尾侧，是髂窝。因为头侧从膈肌到肾下极的腹膜反折都已经确定，可以安全和有效（接近）的打开，尾侧的反折其实已经不是问题。而髂窝的构成我们前面也谈到了，再来看看髂窝影像学的表现，脑海里构画一下脂肪如何放到这里来（图47）。

     

图47 黄色填充区示腰大肌腰方肌之间间隙，和髂窝相续，参见本章第一节

当腹膜反折线解构了后，脂肪的清理线可以定在其腹侧约1-2cm处（图48）。这是左侧的后腹腔，左右解剖基本类似，脾脏的解剖和肝脏不同，但对后腹腔这一片的解剖影响很小。

     

图48 解构的反折线（绿色）和设计的脂肪切开线（蓝色）

先钝性分离，找到层面（图49），再依着层面和设计切开线进行操作。背侧到腰方肌边缘，头端到膈肌，呈一舌形瓣翻下。其间，先在头段椎状窝处找到反折，并逐渐向尾侧游离（图50-51）。可能会碰到营养血管（图52），管径不大，可直接用超声刀处理。

图49 先在切开线的中上段找一个点，钝性分离出层面

图50 先在头段找到椎状窝

图51 确定反折线后，依着层面，向尾侧游离

图52 肾周脂肪的营养血管

显露反折后，观察顶边是否需要再向头端游离，特别是当建腔的底的角度、空间等不理想时，这是个重要的弥补策略。在第一节中我们以及以实例进行了说明（图13-15，19-21）。翻下的脂肪置于髂窝，但初学期，或者脂肪厚实者，最好用卵圆钳取出，虽然这要多花点时间。

作者：程庆（海口市人民医院）

编辑：王靖