F-FDG PET/CT在评价肿瘤的免疫治疗反应、判读免疫相关不良反应等方面，较基于传统影像技术的RECIST标准具有较大的优势。
F-FDG PET/CT评价肿瘤免疫治疗反应、判读免疫相关不良反应的优势。在中国，自2013年正式开始ICIs的临床研究以来，已有大量的研究数据产生，如何在肿瘤ICIs治疗中合理、规范地应用PET/CT成为亟待解决的临床和科学问题。鉴于此，由中华医学会核医学分会PET学组牵头，针对PET/CT检查规范、ICIs治疗后PET/CT图像解读、疗效评价标准等内容，在结合文献、专家经验和委员会成员内部讨论的基础上，最终达成此共识，以期带动相应领域的技术普及与推广。 
F-FDG）作为葡萄糖类似物，其在体内与葡萄糖有相似的生物学行为，是临床最常用的显像剂。
F-FDG PET/CT可以帮助鉴别由存活肿瘤细胞组成的肿瘤残存和炎症细胞、坏死组织和（或）纤维组织等组成的残余肿块。与RECIST标准相比，在临床试验（包括ICIs相关临床试验）中使用PET/CT相关评价标准，尤其对于评价为疾病稳定（stable disease， SD）的患者，可以更好地预测药物的治疗反应和预后。
2017年，欧洲核医学年会（European Association of Nuclear Medicine, EANM）根据已公布的临床试验数据，报道了应用F-FDG PET/CT评价肿瘤免疫治疗反应、判读免疫相关不良反应的优势。
一、PET/CT检查规范
F-FDG后停止母乳喂养12h以上；尽量避开月经期。
F-FDG前禁食至少4～6h，在此期间可以饮水。检查当天及前1 d应避免进行高强度的锻炼和运动，勿饮咖啡和吸烟。（5）检查前常规测量身高、体重和血糖。根据EANM共识建议，对于临床应用，静脉血清葡萄糖为70～200 mg/dl（3.9～11.1mmol/L）；对于临床研究，推荐静脉血清葡萄糖为126～150mg/dl（7.0～8.3 mmol/L）。
血糖升高会降低肿瘤对
F-FDG的摄取并增加本底摄取
，如果血清葡萄糖＞200mg/dl，患者应另行预约检查时间。对于注射胰岛素治疗的患者，注射
F-FDG的时间应延迟至胰岛素注射2h后，具体情况视胰岛素的类型和给药途径而定，以免造成肌肉显影明显。（6）避免服用止咳糖浆、双胍类药物，避免静脉输入含葡萄糖的液体。（7）注射
F-FDG时和注射后嘱患者放松，对于精神过度紧张的患者，检查前可给予镇静剂；注射
F-FDG后，患者取卧位或坐位安静避光休息。（8）注意保暖，以减少棕色脂肪摄取
F-FDG，必要时可在注射
F-FDG前口服氯羟安定或地西泮，减少棕色脂肪和骨骼肌对
F-FDG的摄取。β-受体阻滞剂也可减少棕色脂肪对
F-FDG的摄取。（9）注射
F-FDG 12h内远离婴幼儿，亦要避免孕妇陪伴。（10）需要静脉注射CT碘增强对比剂时，应按有关要求进行处置。（11）建议核医学其他检查（如骨扫描等） 3d后、消化道钡餐造影检查7d后、末次化疗结束至少10d后、升白细胞药物治疗结束2周后、手术后6周、放疗结束至少2～3个月后再行PET/CT检查。
F-FDG，床位重叠≤30%，最低注射药物活性为14（MBp·min·bed-1·kg-1）［患者体重（kg）/每个床位采集持续时间（min·bed-1）］；床位重叠＞30%，最低注射药物活性为7（MBp·min·bed-1·kg-1）［患者体重（kg）/每个床位采集持续时间（min·bed-1）］。（3）注射部位宜选择已知病变的对侧肢体，注射药物后静息平卧60～70min，排尿后行PET/CT扫描。（4）扫描范围自颅顶至股根部（恶性黑色素瘤患者应包括下肢）。先行CT扫描，PET扫描采用3D采集，经CT衰减矫正、迭代法重建后得到PET图像。常规行胸部诊断性屏气CT检查，推荐扫描层厚5.0mm，常规薄层重建，层厚0.5～1.25mm，层厚≤1.00mm时，可以无间隔连续重建；层厚＞1.00 mm时，重建间隔选择准直层厚的50%～80%，纵隔窗采用标准算法（软组织算法），肺窗采用标准算法（软组织算法）或标准算法（软组织算法）加肺算法。（5）同一患者行多次检查需采用同一台PET/CT扫描仪，
F-FDG剂量差异在20%放射性活度之内，注射显像剂后的静息时间差异在15min以内。
二、ICIs治疗后PET/CT图像解读
F-FDG高摄取，目前临床亦无有效的生化或特异性显像剂可以帮助区分真性进展和假性进展，因此，假性进展对影像医师和临床医师而言都极具挑战性。需要注意的是，
假性进展是一种相对罕见的现象，在黑色素瘤患者中的发病率为2.8%～15.8%，在非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）患者中为0.6%～5%，在其他肿瘤类型中更罕见（＜3%），特别是应用PD-1或PD-L1抑制剂。
这表明在解剖成像中看到的绝大多数患者进展是真正的进展。中国医学科学院肿瘤医院一项应用PD-1抑制剂治疗NSCLC的临床试验（注册号：ChiCTR-OIC-17013726）显示，2.5%（1/40）的患者PD-1抑制剂治疗2个周期后（距首次用药4周）形态学（根据iRECIST标准，长径增加超过20%）、代谢参数［根据实体瘤疗效的PET评价（PET response criteria in solid tumors， PERCIST）标准，应用标准瘦体重摄取峰值（peak uptake value of lean body weight, SULpeak）取代标准摄取值（standardized uptake value， SUV），SULpeak增加超过30%判断为肿瘤进展］均表现为肿瘤进展，但是肿瘤总糖酵解值（total lesion glycolysis, TLG）、肿瘤代谢体积（metabolic tumor volume, MTV）均显著降低，术后病理显示肿瘤缓解率达60%，病变主要由炎性细胞和纤维组织构成，提示应用
F-FDG PET/CT多种代谢参数有助于鉴别肿瘤假性进展和真性进展。
三、18F-FDG PET/CT在肿瘤ICIs治疗后评价的研究现状
F-FDG PET实体肿瘤疗效评价标准：欧洲癌症研究和治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC）于1999年提出了第1个基于实体瘤代谢反应的PET疗效评价标准，通过测定SUV的变化将治疗反应分为完全代谢缓解（complete metabolic response, CMR）、部分代谢缓解（partial metabolic response, PMR）、代谢稳定（stable metabolic disease, SMD）和代谢进展（progressive metabolic disease, PMD）。需要注意的是，EORTC标准没有明确定义可测量的靶病灶的大小和数量，但定义基线图像的肿瘤最大体积为感兴趣区（region of interest, ROI），并要求治疗前后应使用同一ROI。此外，该标准应用PET设备（非PET/CT）确定评价参数，采用体重矫正的SUV存在重复性差、变异大，且存在没有设置可供参考本底的不足。
F-FDG的病变。（6）要求在同一中心使用同一台设备检查，同一患者各次注射
F-FDG量的差异＜20%，注射后60~70min采集，各次PET采集时间点相差＜15min；要求肝脏、纵隔血池的SUL变动范围＜20%（绝对值＜0.3SUL）。
F-FDG PET/CT在肿瘤ICIs治疗后评价的研究现状：由于假性进展等特殊反应模式的存在，RECIST工作组于2017年发布了iRECIST标准，主要的变化是将根据RECIST标准首次评价为进展（progressive disease, PD）的患者，改评价为待证实的病变进展（unconfirmed progressive disease， iUPD）；4～8周后再次评价，靶病灶进一步增大长径总和≥5 mm定义为病变进展（confirmed progressive disease, iCPD）。然而，国内外最新研究均表明，基于传统影像技术的RECIST存在评价盲区，即使是最新的iRECIST标准，仍然高估了部分iCPD。2017年，EANM根据已公布的临床试验数据，报道了应用PET/CT评价肿瘤免疫治疗反应的临床优势。尽管现有文献报道均为小样本量研究，但结果均显示了PET/CT在肿瘤免疫治疗中的临床应用价值。无论是NSCLC、黑色素瘤还是霍奇金淋巴瘤，ICIs治疗早期（4～12周）均可监测到明显的代谢改变，对预后的预测价值优于传统解剖影像；代谢参数较基线显著降低（达到PMR或CMR），提示较好的预后。Cho等和Anwar等的研究显示，代谢参数可在一定程度上弥补传统影像学评价的盲区，对于ICIs治疗21～28d，irRC标准评价为SD的黑色素瘤患者，
F-FDG摄取较基线增高超过15.5%仍提示临床获益（定义为CR或PR超过4个月、或者SD超过6个月为临床获益患者）；对于ICIs治疗3个月（4个周期）RECIST 1.1标准评价为PD的患者，如果新出现超过4个
F-FDG高摄取病灶提示治疗失败。Goldfarb等的研究显示，RECIST 1.1标准低估了39% NSCLC患者的治疗反应，而PERCIST标准具有更好的预后预测价值。国家癌症中心的一项最新研究显示，FDG PET/CT代谢参数与NSCLC信迪利单抗（重组全人源抗PD-1单克隆抗体，Sintilimab）新辅助治疗后术后病理缓解率具有显著相关性。基线最大瘦体重校正标准摄取值（maximum uptake value of lean body weight， SULmax）与原发性肿瘤的病理缓解率呈正相关；术前多种代谢参数，包括SULmax、SULpeak、TLG、MTV，与肿瘤原发灶的病理缓解率呈负相关；以ΔSULpeak（新辅助治疗前后变化率）≤-30%为界值，预测NSCLC信迪利单抗新辅助治疗主要病理缓解率（major pathologic response，MPR）的敏感性和特异性均为100%。这一结果显示了
F-FDG PET/CT在肿瘤免疫治疗疗效评价和预测方面的巨大价值，同时也提示了PET/CT在筛选NSCLC免疫治疗优势人群方面的潜力。ICIs主要应用于复发或难治性霍奇金淋巴瘤，而PET/CT的相关研究报道较少。2016年，Cheson等发布了免疫相关Lugano标准（lymphoma response to immunomodulatory therapy criteria, LYRIC）， 认为肿瘤对免疫治疗的延迟应答或假性进展均出现在治疗早期（12周），推荐免疫治疗后12周进行首次疗效评价，当出现下述情况定义为待证实的治疗反应（indeterminate response， IR），需在后续12周之内进行再次评价（临床试验推荐活检）以明确肿瘤是否为进展。（1）IR1：首剂治疗12周内肿瘤总负荷（sum of the product of the diameters， SPD）增长≥50%，无明显临床恶化；SPD定义为所有靶病灶长径×垂直于长径的短径之和（product of the perpendicular diameters， PPD），靶病灶数目≤6个。（2）IR2：治疗过程中（不限于治疗12周之内）出现新病灶，或一个或多个病灶PPD增长≥50%，但肿瘤SPD增长＜50%。（3）IR3：靶病灶大小和数量没有增加，但是出现一个或多个病灶
F-FDG摄取增加。
四、18F-FDG PET/CT在肿瘤ICIs治疗后的推荐评价标准
五、总结
F-FDG PET/CT在评价肿瘤的免疫治疗反应、判读免疫相关不良反应等方面，较基于传统影像技术的RECIST标准具有较大的优势。在肿瘤ICIs治疗中合理、规范应用PET/CT，以期带动相应领域的技术普及与推广是制定本专家共识的主要目的。PET/CT在肿瘤ICIs治疗的临床应用中，需重点遵循以下几点：（1）建议至少行2次PET/CT扫描，且在同一中心使用同一台设备检查，同一患者各次注射
F-FDG量的差异＜20%，注射后等待60～70min时采集图像，各次PET采集时间点相差＜15min，肝脏、纵隔血池的SUL变动范围＜20%（绝对值＜0.3SUL）；（2）基线PET/CT成像（scan-1）在免疫治疗开始前2周内进行，首次随访扫描（scan-2）应在治疗开始后4～12周（治疗2～3个周期，具体根据临床药物类型决定）；（3）影像学首次评价为PD，需要在4～8周内进行第2次随访PET/CT（scan-3），以确认疾病进展；（4）由于假性进展是一种相对罕见的现象，在黑色素瘤患者中的发生率为2.8%～15.8%，在NSCLC患者中的发生率为0.6%～5%，在其他肿瘤类型中更罕见（＜3%），特别是应用PD-1或PD-L1抑制剂，故推荐临床表现与影像学检查结果综合判读；（5）对于大多数实体瘤（如NSCLC、黑色素瘤等），推荐应用iPERCIST评价；淋巴瘤推荐应用LYRIC评价。
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