【衡道丨笔记】「三甲病理现场」课程学习笔记（九）：黑色素瘤病理诊断

「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」，旨在促进国内恶性黑色素瘤病理诊断的规范化、增强相关分子检测意识，提高恶黑精准诊断水平。

黑色素瘤疾病概况

•  黑色素瘤占恶性肿瘤的3%，好发于白种人1,2，白种人主要为皮肤黑色素瘤，皮肤型黑色素BRAF突变率约为50%

•  在许多欧洲国家，恶性黑色素瘤（MM）发病率以每年3%-7%的速度增长

•  我国年发病率约十万分之一，并持续增长

•  目前，许多癌症发生率开始下降，但在许多欧洲国家，恶性黑色素瘤（MM）发病率仍以每年3%-7%的速度增长，在美国，这一数字为2.6%

•  2018年，欧洲黑色素瘤流行病学数据显示：新增144000例，死亡27000例

黑素细胞

•  起源于胚胎早期的神经嵴细胞，生成黑素的细胞

•  分布于基底层细胞之间（每10个基底细胞中约一个黑 素细胞）和毛囊内，胞浆中含黑素体（melanosome），其内的酪氨酸酶将酪氨酸转化为 黑素（melanin）

•  一个黑素细胞约供给10个基底细胞所含色素（1：10），此 为一个黑素单位（颊部约1：4）。HE切片显示为胞浆透明 的细胞，位于基底细胞层内

•  黑色素细胞特征性标志物：S-100、SOX-10、 MelanA、HMB45、 Tyrosinase 、MITF等

美国国立癌症研究所提出临床的早期诊断方法  “ABCD”

所谓ABCD是代表4种征象，利用这4种征象来区分普通痣与恶性黑色素瘤

•  A (Asymmetry) ：皮损不对称

•  B (Border) ：皮损边缘不规则，通常为扇形

•  C (Color)：色素沉着不规则、不均一

•  D (Diameter) ：皮损直径>6mm（Diameter）

•  隆起/进展（Elevation/Evolve）

•  黑色素瘤早期转移，甚少侵犯皮下及骨骼，所以只做皮肤扩大切除

•  切除跳跃病灶，根据侵润深度（合格的病理科会报：侵润深度、分级、有丝分裂率）决定扩切几毫米

•  对可疑病灶建议行切除活检，获取准确的T分期，切缘0.3-0.5cm，切口应沿皮纹走行方向（如肢体一般选择沿长轴的切口）

•  避免直接的扩大切除，以免改变区域淋巴回流影响以后前哨淋巴结活检的质量

•  切忌：范围过大（截肢）、范围过小（不扩切）

•  特殊部位（如脸、耳）等位置，尽量保证切缘阴性即可，兼顾美容和功能要求

•  切缘按照外科医师在术中测量为准

•  及时固定

•  10%中性福尔马林固定6小时-48小时

•  体积较大的标本必须间隔3毫米左右，切开固定

•  手术医生应提供送检组织的病灶特点溃疡结节色斑，对手术切缘和重要病变可用染料染色和缝线加以标记

•  颜料涂抹切缘，垂直皮面以2到3毫米间隔平行切开标本

•  测量肿瘤厚度和浸润深度，病变的大小以及病变与切缘的距离

•  选择取材方式

1.  垂直切缘放射状取材和平行切缘离断取材

2.  病变最厚处，最深处、溃疡处必须取材

3.  主瘤体和卫星灶之间的皮肤必须取材

•  肿瘤小于2厘米者全部取材，3厘米以上者按一块每5个毫米取材

病理组织学分型

•  恶性雀斑型

•  老年人

•  日光照射部位：颜面部

•  表浅播散型

•  白种人

•  间断接受光照部位：背部和小腿

•  肢端雀斑型

•  我国

•  无毛部位：手掌、足底皮肤和甲床

•  结节型

•  快速生长

•  膨胀性丘疹/结节

•  水平（放射）生长期 — 肿瘤性黑素细胞不具有成瘤性

– 原位黑素瘤阶段：黑素瘤细胞局限于表皮内 

– 微浸润期：进入真皮乳头层，真皮内瘤细胞 巢小于表皮内瘤巢，若出现核分裂象，则归为 垂直生长期常伴淋巴细胞与组织细胞浸润，有特征性的自行消退

•  垂直（侵袭）生长期 — 进入真皮的肿瘤具有成瘤性

– 组织学表现：真皮内出现大于表皮内瘤巢的肿瘤细胞团， 细胞与放射生长期不同，可呈多形性，伴凋 亡核分裂象常见，可见退变，但基底部少见

•  局限性疾病：（原发）无转移证据（Ⅰ-Ⅱ期）

•  Breslow厚度，溃疡及有丝分裂率（原发灶厚度≤1mm的黑 色素瘤）是最重要的预后指标

•  区域性疾病：淋巴结外肿瘤累及（Ⅲ期）

•  远处转移：肝、肺、脑转移（Ⅳ期）

•  Breslow 厚度

•  核分裂

•  肿瘤中浸润淋巴细胞（TIL）

•  肿瘤消退

•  溃疡

•  微卫星灶

•  血管、神经侵犯

指皮肤黑色素瘤的浸润深度，分为5级

•  1级表示肿瘤局限于表皮层（原位黑色素瘤）

•  2级表示肿瘤浸润真皮乳头层但尚未充满真皮乳头层

•  3级表示肿瘤细胞充满真皮乳头层到达乳头层和网状层交界处

•  4级表示肿瘤浸润真皮网状层

•  5级表示肿瘤浸润皮下组织

指皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，是T分期的基本指标

•  非溃疡性病变的Breslow厚度：表皮颗粒层至肿瘤浸润最深处的垂直距离。

•  溃疡性病变的Breslow厚度：溃疡基底部至肿瘤浸润最深处的垂直距离。

几个具体问题

- 测量Breslow厚度时精确到0.1mm

- 原位MM不需要报Breslow厚度

- 如果出现退化现象，测量至能辨认的肿瘤细胞最深处

- 活检标本，应报告“至少__mm”

- 对于缺乏表皮内病变的MM

1. 原发普通MM：按标准方法测量

2. 特殊类型MM （起源于先天性痣的MM，起源于蓝痣的MM）:距表皮较远（>1mm）， Breslow厚度不适用，描述肿瘤范围（宽度 x 深度），提示肿瘤负荷

3. 没有皮肤组织的肿瘤（挖取）：描述肿瘤范围

•  Breslow厚度和溃疡是非常重要的指标：决定T分期，指导临床治疗

•  决定扩大切除的安全切缘

    早期黑色素瘤在活检确诊后，应尽快做原发灶扩大切除手术

    扩大切除的安全切缘是根据病理报告中的肿瘤浸润深度来决定的

– 厚度≤ 1mm时，安全切缘为1cm

– 厚度在1.01-2mm时，安全切缘为1-2cm

– 厚度＞2mm时，安全切缘为2cm

– 厚度＞4mm时，安全切缘为2cm

•  前哨淋巴结活检

– 对于厚度大于0.8mm的或者原发灶伴溃疡的患者一般推荐进行前哨淋巴结活检

– 可于完整切除的同时或分次进行

•  预后

– 厚度越大预后越差

•  排除外伤史或手术，显微镜下肿瘤表面表皮全层缺如，   同时伴有炎性反应（如纤维素沉积和中性粒细胞渗出等）

•  是黑色素瘤T分期的重要指标。

•  侧切缘和基底切缘

•  有无肿瘤残留

•  若无，各切缘与肿瘤的距离

•  若有，切缘病变的组织学类型（放疗）

•  目前不是黑色素瘤Ｔ分期的指标

•  对皮肤浸润性黑色素瘤预后具有重要意义 

•  采用真皮热点区或代表性区域核分裂象计数，按每平方毫米计数（20ｍｍ 目镜高倍视野为0.196 ｍｍ2）

•  在肿瘤细胞之间浸润、破坏肿瘤细胞巢的淋巴细胞

•  不包括围绕于肿瘤周边的淋巴细胞

•  当肿瘤浸润淋巴细胞较多时提示预后好

•  可用浸润淋巴细胞的密度和范围来表示程度：

无肿瘤浸润淋巴细胞

有但不活跃（局灶区域有肿瘤浸润淋巴细胞）

有活跃（整个肿瘤床内弥漫的淋巴细胞浸润）

•  位于皮肤或皮下组织的显微镜下转移灶

•  邻近或位于原发性黑色素瘤深部

•  第8版AJCC强调，微卫星灶不与原发灶相连续，周围缺乏纤维化及炎症反应

•  预后不良的因素

•  AJCC分期第8版：不做大小和距离要求

消退（rregression）

•  包括临床消退和组织学消退，对于临床和组织学消退的判断仍较为困难且有一定争议。

•  组织学消退一般指机体对黑色素瘤的自主反应，包括淋巴细胞浸润、黑色素瘤细胞减少或消失、噬黑素细胞反应、真皮纤维化和表皮萎缩等。

•  前哨淋巴结

•  区域淋巴结（前哨淋巴结阳性，体检、影像学检查和病理学确诊为III期的患者）

1. 要求受累淋巴结完整切除

2. 腹股沟淋巴结清扫要求至少应在10个以上

3. 颈部及腋窝淋巴结至少清扫15个

•  意义

1. N分期

2. 指导治疗（放疗）

•  黑色素瘤细胞标志物：

S-100、Sox-10、HMB-45等，敏感性和特异性不一，一般建议同时选用至2-3个抗体

•  良恶性鉴别诊断辅助标记物：

– P16：良性痣常阳性，黑色素瘤常阴性，但不能单独作为判断良恶性的标准

– Ki-67：良性痣常小于 1%，浅层阳性；黑色素瘤常大于 5%，散在或基底部阳性

– Cyclin D1：黑色素瘤表达较高

•  靶向治疗相关标志：

– PD-L1：免疫相关的标志物

•  甲下黑色素瘤，又称甲单位黑色素瘤( melanoma of nailapparatus)，属于肢端黑色素瘤的亚型，占亚 裔人群肢端黑色素瘤的10%~20%。最常见的累及部位为大拇指/趾甲下。

•  哈钦森征( Hutchinson's sign)特指甲黑色素瘤延展至甲周组织(近端甲皱襞、甲下皮、指/趾腹或侧缘甲 皱襞),为恶性征象。哈钦森征阳性或者甲板破坏是甲黑色素瘤诊断的重要线索。

•  甲下黑色素瘤预后差,原因与诊断延迟 有关。其组织学亚型主要为肢端雀斑 型,此外也有浅表播散型、结节型、结 缔组织增生型和化生型等

•  正确的甲活检至关重要。

•  一份理想的甲活检标本需有正确的方向，包括有甲母质、甲床、甲板和部分甲周组织,深度要到达指/ 趾骨周围组织。

•  建议行纵向甲活检,并在送检标本时提供甲的标准化 示意图和准确的临床信息。

•  甲床黑线病理活检不是单纯拔除指甲,而是应当活检甲根部皮肤返折下的指甲生发层区域内的黑斑组织,  当黑斑已出现甲下区域或甲旁区域皮肤的浸润(哈钦 森征)时,也应当一并切除活检。

•  甲标本过小、方向不清楚、组织较破碎和标本处理 不当都会影响诊断。

•  是一组形态学特殊的黑色素细胞肿瘤谱系,由大的上皮样细胞和(或)梭形细胞组成,并具有特殊的组织学结构(  如可见到 Kamino小体等)。谱系的两端分别为Spiz痣( Spitz nevus)和 Spitz黑色素瘤,后者亦称恶性 Spitz  胂瘤( malignant Spitz tumor),介于两者之间为中间型肿瘤,称之为非典型 Spitz肿瘤( atypicalpitz  tumor,AST)。

•  多达 20% 的 Spitz痣有HRAS突变。在大约 55% 的 Spitz 痣和 AST 中，染色体重排导致的融合蛋白与 HRAS 突变互斥。涉及激酶基因ROS1、ALK、BRAF、NTRK1、NTRK3、MET和RET。HRAS突变和激 酶融合在黑色素瘤中很少见，但它们也可以在MST中检测到。与黑色素瘤不同，在 spitzoid 肿瘤中通常 不存在BRAF和NRAS突变。

多位点荧光原位杂交

•  包括四色经典探针CCND1（11q13）、RREB1（6p25）、MYB（6q23）和 6号染色体着丝粒，以及补充双色探针MYC（8q24）和CDKN2A（9p21）作为皮肤黑色素细胞肿瘤良恶性鉴别的一种辅助手 段，具有较好的灵敏度和特异度，若有条件，推荐在良恶性鉴别诊断困难的病例中选择性使用。

黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）规范化病理报告