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一例血管炎导致皮肤破损的案例分享

2021

08/20

中卫护研院

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血管炎是一种以非感染性炎症、坏死性血管炎为基础病理特征的结缔组织病症，发病机制不明，容易损害血管壁，诱发血栓、炎症细胞浸润，加剧皮肤损害风险，而皮肤溃疡是免疫性皮肤血管炎患者临床常见并发症，患者主要表现为丘疹、红斑、皮疹、青斑、局部皮肤溃疡、糜烂等症状。

血管炎是一种以非感染性炎症、坏死性血管炎为基础病理特征的结缔组织病症，发病机制不明，容易损害血管壁，诱发血栓、炎症细胞浸润，加剧皮肤损害风险，而皮肤溃疡是免疫性皮肤血管炎患者临床常见并发症，患者主要表现为丘疹、红斑、皮疹、青斑、局部皮肤溃疡、糜烂等症状。一般而言，皮肤血管炎的皮损好发于下肢，特别是悬垂部位或着紧身服部位，而上肢、躯干和头颈部少见，如果出现，则提示病情严重或伴有系统性血管炎。本病例患者皮损处出现在上肢、躯干说明其病情严重。

病历回顾：

患者1天前出现发热，伴寒战、全身乏力，体温最高达39℃，于当地诊所予以口服“尼美舒利”，体温可降至正常。10小时前患者出现血压低，测血压70/49mmHg，伴意识模糊、呼之不应，烦躁明显，为进一步诊治来我院就诊，考虑患者病情危重，于2020.9.4收入我科。

患者于2天前崴脚后左足及左小腿逐渐出现肿胀、皮肤发红，局部皮温高，并活动受限。患者右侧腘静脉血栓形成并双侧肌间静脉血栓形成。患者神志不清，精神差，查体可见全身多处皮肤缺损，局部皮下瘀斑、淤血，散在渗血、渗液，其中背部淤血处皮肤损伤，给予破损处皮肤泡沫敷料、棉垫保护。翻身时避免牵拉背部皮损处皮肤，不可拉动肩部，可拉动髋关节。将背部两侧垫起，中间破损处悬空，防止背部皮肤受压。床上移动患者时，增加护理人员将患者身体全部抬起，避免摩擦背部皮肤。做好交接班。患者病情危重，皮损处发展迅速。入院后凝血机制提示PT明显延长，不除外自身免疫性疾病血管炎情况，完善自身免疫疾病相关指标。加用利奈唑胺强化抗感染。

2020.9.7 16:00患者病情危重，家属放弃治疗于19:30自动出院。

该患者是因血管炎引起全身皮肤出现散在的米粒大小红色斑丘疹、皮下瘀斑淤血、散在渗血、渗液。由于皮肤损害严重、范围大，给护理工作带来很大难度。

经验分享：

该患者是因血管炎引起全身皮肤出现散在的米粒大小红色斑丘疹、皮下瘀斑淤血、散在渗血、渗液。由于皮肤损害严重、范围大，日常的护理操作就会造成一定的皮肤损伤，给护理工作带来很大难度。与大家分享以下经验：

一、与其他皮肤病相鉴别

急性蜂窝织炎：

全身中毒症状轻，病灶局限于肢体非干端的一侧，局部红，肿，热，痛及压痛等急性炎症表现均较急性骨髓炎明显，并有波动感，但无骨局部深压痛。

化脓性关节炎：

起病急骤，有寒战高热等症状，关节迅速出现疼痛、功能受限，局部红、肿、热、痛，关节半屈曲位，浮髌试验（+），周围血象白细胞增高，血沉增快。

此病例患者查体可见全身多处皮肤缺损，局部皮下瘀斑、淤血，散在渗血、渗液。

二、临床表现：

病程可表现为3种模式：

①急性自限性：皮损在6 个月内消退，常与药物或感染有关；

②反复发作性：常见于过敏性紫癜和冷球蛋白血症性血管炎；

③慢性持续性：常见于原发性系统性血管炎、结缔组织病相关性血管炎及副肿瘤性血管炎。

皮损类型与受累血管大小有关：

真皮浅、中层小血管炎：

临床主要表现为可触及的紫癜和丘疹；

①血管外广泛红细胞外渗：临床表现为较大面积的瘀斑。

②浅层小血管发生阻塞、坏死：临床表现为水疱、血疱、表皮坏死、血痂或糜烂。

③真皮中、深层及中等大或大血管炎：临床主要表现为结节、浸润性斑块。

中等大或大血管栓塞、坏死：临床可有明显坏死、溃疡。

可见此病例患者属于浅层小血管发生阻塞、坏死型血管炎。

三、护理措施

全身皮肤护理

给患者使用了多功能气垫床，以减轻皮肤受压。皮肤护理要点为：

①因患者全身皮肤均散在皮疹、皮下淤血，需给患者全身涂抹炉甘石洗剂，穿着衣服会造成药液浪费及涂抹不便，故将患者衣物脱去，用床单遮盖体表，保持室温在24～26℃，相对湿度为50％左右；

②用温水擦拭患者全身，水温为40℃，擦拭完后全身皮疹处涂抹炉甘石，待干后用干净床单遮盖并注意保护；

③紫外线灯及臭氧循环消毒，每日2次，消毒后打开窗户保持空气流通。颈后部及背部皮肤由于经常受压，对此采取以下护理措施：

①患者取左侧卧位或右侧卧位。暴露颈后部及背部皮肤，定时更换患者体位；

②针对颈后、肩胛、骶尾等骨隆突处，给予美国康惠尔水胶体透明敷贴保护。

皮肤破损处理

伤口换药剪去头皮针针头，连接20 mL，注射器吸入0．9％氯化钠注射液后，将冲洗管前端尽量插入伤口基底，用连续加压的方式反复冲洗，冲洗完毕，用于纱布擦拭伤口周围，用碘伏消毒液消毒伤口周围皮肤。选用优拓银敷料或油纱，用无菌镊夹住轻塞到伤口底部，外层敷料使用软聚硅酮超薄泡沫敷料，裁剪为“十”字形覆盖伤口，每2 天1次观察伤口情况（如下图）。

溃疡较深护理

有些患者溃疡较深，分泌物较多，需每日清创换药1次，具体换药方法如下：

①体位：嘱患者平卧位，患处置于无菌治疗巾上。

②清创：皮损有糜烂﹑较多渗出及脓性分泌物时用过氧化氢﹑生理盐水冲洗患处，去腐生肌。较厚的腐烂组织用无菌剪刀轻轻剪掉，切勿强行撕掉，以免给患者造成痛苦及产生新创面。

③频谱治疗：用低频电疗照射患处，促进组织创面愈合。照射时治疗仪的头部距离患处30～40 cm，严密观察患处的皮肤颜色及温度的变化，防止烫伤。

④湿敷：无菌生理盐水500 ml+黄连素片0.3 g溶解后，使用比创面略大的4～6层无菌纱布浸透药液，敷在创面上，每15～30 min更换1次纱布。

⑤吹氧：外接氧气管路，用高流量氧气8 l/min，吹10～15 min，促进皮损表面干燥，防止厌氧菌感染，使用氧气时要注意避开频谱治疗仪防止起火。

⑥外用银锌霜软膏（抑菌作用强，具有收敛和促进创面愈合的双重作用，但不能与含碘的消毒液一起使用，会发生化学反应形成碘化银）涂于患处，外用愈邦抗菌医用敷料（广谱高效强力杀菌，消炎，促进伤口愈合）油纱型包裹防止与皮损处黏连，后使用绷带包扎。溃疡面分泌物较多时应每日湿敷，外用黄连素氧化锌霜涂沫；分泌物减少时可用阿米卡星洗剂喷于患处。重组人表皮生长因子凝胶和维生素E软膏交替外用，促进肉芽组织增生及表面血液循环，此阶段换药时不再使用敷料覆盖，敞开伤口。嘱患者切勿抓挠皮肤、以免黏膜破损继发感染。

预防感染

患者机体抵抗力下降。因此，预防感染是治疗的关键。安排患者病床远离其他患者，限制探视，避免交叉感染。层流洁净的病房。日常护理中保持床单位整洁，协助患者做好个人卫生，勤换床单被罩，保持皮肤、外阴清洁。做好口腔护理，以防止口腔溃疡及霉菌感染。在执行各项护理操作时，严格无菌操作。每日监测体温变化。

总结

血管炎性溃疡的患者要高度重视皮肤的护理，避免出现伤口治疗不及时，形成慢性溃疡，经久不愈。在系统治疗的同时，选择及时有效的换药方法，可以较快地控制感染，促进细胞修复，加快伤口的愈合，同时，要做好患者健康宣教，提高患者的生活质量。

（聊城市第二人民医院 潘凤丽）

参考文献

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