那些皮肤囊肿们的恩怨情仇（下）

特别说明：

本文双主角：脂囊瘤（皮脂腺囊肿），外毛根鞘囊肿

第一大配角：表皮样囊肿

友情客串：藏毛囊肿，毛母质瘤，耳廓假性囊肿

本文继续，第二主角---外毛根鞘囊肿（以下简称“外毛”）闪亮登场，外毛又称毛发囊肿，和表皮样囊肿同属于角质囊肿。如果组CP，外毛根鞘囊肿才是和表皮样囊肿（以下简称“表皮囊”）同根同源的存在，两者的差异在于外毛起源于毛囊峡部，而表皮囊起源于毛囊漏斗部。发病率来说，外毛相对少见，占所有皮肤囊肿的6-7%，而表皮囊是90%。外毛属于毛根鞘型角化，由不含粒层的鳞状上皮衬里，内含无定型角质物（毛发角蛋白）。可有家族史，大多数为常染色体显性遗传，常中年期发病，女性多见，绝大多数发生在头皮（90%以上），偶见于面部、颈部和躯干部。极少数可出现恶变，即恶性增殖性外毛根鞘囊肿。

外毛的声像图表现为皮下结节，形态规则，一般呈椭圆形，边界清晰，不合并感染时，无明显血流信号。内部回声表现为：（1）“靶环”征：即病变周边呈低回声或无回声，病变中心或一侧为相对高回声且多伴点状或斑块状钙化灶，又可分为“中心靶环”型（图1,2）和“偏心靶环”型（图3）。（2）低回声型，此型少见，表现为内部欠均匀的低回声结节，内伴有点状钙化，没有特征性“靶环”表现（图4）。（3）高（强）回声型，少见，结节整体回声呈高或强回声（图5）。

图1 头顶部皮下外毛根鞘囊肿，“中心靶环”型

图2 头顶部皮下外毛根鞘囊肿，“中心靶环”型

图3  左侧枕部皮下外毛根鞘囊肿，“偏心靶环”型

图4   左侧头枕部皮下外毛根鞘囊肿，低回声型

图5 头部偏右侧皮下外毛根鞘囊肿，高（强）回声型

从外毛的病理特点看，特征性的超声表现可能与其形成过程有关；外毛囊壁的鳞状上皮细胞在向腔内角化的过程中，中央部角化物最先形成，相对“陈旧”，因此质地硬、表面粗糙且可有钙化，在超声上即显示为中央部的相对高回声；病变周边角化物形成较晚，相对“新鲜”，质地较均匀、细密，形成的界面反射少，故显示为周边低回声，以上二者形成“中心靶环”样结构；随着时间的推移，囊内部分内容物可发生液化，未液化的角化物可能会沉积于囊腔一侧，而形成“偏心靶环”样结构。没有“靶环”特征性表现的低回声型，可能是由于病程较短，如图4所示的低回声型外毛内部回声尚均匀，但已可见点状钙化，估测后期发展可能出现典型“靶环”征。图5所示的高（强）回声型推测可能是一种液体浓缩吸收后完全被角化及钙化替代的终末期表现，需长期随访证实。

外毛虽然有毛根鞘的字样，但其内部的回声特点与毛发没有太多关联，真正含毛发囊肿的超声表现应该是这样的（如藏毛囊肿图6），因图片过于典型，此处省略好多字！外毛与表皮囊的鉴别，典型的表皮囊可有裂隙征、漩涡征，而且很少出现液化和钙化，与典型外毛的“靶环”征有明显的差异，这时，鉴别诊断没有难度。但是，人生总是有很多但是，当伴有钙化的表皮囊（图7）遇见低回声型伴钙化的外毛时，单单从声像图上两者就很难分辨了，此时，发病部位可能是一个关键点，外毛90%以上发生在头皮，表皮囊的发病部位天马行空，一切皆有可能。其实，从声像图上真正需要和外毛鉴别的是---毛母质瘤，毛母质瘤不同时期均需与外毛鉴别，毛母多见于青少年儿童，多位于头面颈部，85％的病变可见钙化灶（图8）。其超声特点为病变内呈散在分布的斑块状或点状强回声，可伴后方声影，常可探及血流信号（图9）。但毛母质瘤没有包膜，其边界不如外毛根鞘囊肿清晰锐利，钙化少或没有钙化的毛母质瘤边界更加不清（图10），内部无“靶环”征，很少发生在头皮，并且多数病变内可探及血流信号，因而通过仔细观察，按照以上所述可以进行鉴别。但实际工作中，遇到血流不敏感、边界尚清毛母质瘤，声像图上与外毛鉴别仍有困难，此时发病部位仍然是不容忽视的鉴别方向。

图6 骶尾部皮下藏毛囊肿

图7  伴有钙化的表皮样囊肿

图8  毛母质瘤内钙化灶伴声影

图9  毛母质瘤内血流信号

 图10  边界不清的毛母质瘤

 特别声明：本文所有病例的超声图片均为丽水市人民医院超声医学科行超声检查后经病理证实的，仅供张华斌老师的公众号使用。