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全髋关节置换手术后疼痛管理的最新指南

2021

08/24

古麻今醉

A-

A+

特定手术后疼痛管理(procedurespecificpostoperativepainmanagement,PROSPECT)指南为临床医师提供了支持或反对使用某种控制疼痛措施的证据，而这些证据基于已发表的临床研究和专家意见。

特定手术后疼痛管理 (procedure specific postoperativepain management, PROSPECT)指南为临床医师提供了支持或反对使用某种控制疼痛措施的证据，而这些证据基于已发表的临床研究和专家意见。全髋关节置换手术（totalhip arthroplasty, THA）是一种常见的外科手术，术后疼痛显著，使用副作用少的镇痛方法，有利于实现术后尽早活动、最佳功能恢复以及减少术后并发症。

PROSPECT工作组曾于2005年颁布了第一版THA术后疼痛管理指南，并于2010年进行了更新。2021年8月，Anaesthesia颁布的最新指南为临床医师提供了基于近期证据的择期THA疼痛管理方案。

研究者从Medline、Embase和Cochrane数据库筛选2010年7月~2019年12月期间发表的关于不同镇痛药、麻醉方式、手术入路或其他干预措施对THA术后疼痛影响的RCT和meta分析，最终108项RCT和21项meta分析符合纳入标准。综合以上研究结果以及专家意见，择期THA的PROSEPCT指南建议如下。

非阿片类镇痛药物的基础镇痛方案

几乎所有手术类型的PROSPECT指南，都推荐围术期对乙酰氨基酚联合NSAIDs或COX-2选择性抑制剂作为基础的全身用药方案（口服或静脉使用）。来自最新的临床证据也支持该方案用于THA的PROSPECT。目前的临床证据并未支持何种NSAIDs或COX-2选择性抑制剂以及何时给药（切皮前或术后）更佳，因此指南建议在无使用禁忌证情况下术前和术后常规使用该类药物作为基础镇痛方案（A级）。

非阿片类辅助镇痛药物

除基础镇痛方案外，该指南对其他一些围术期经常使用的非阿片类辅助镇痛药物给出了相应建议。

以地塞米松为代表的糖皮质激素类药物常用于围术期恶心呕吐预防治疗，而其消炎镇痛作用在围术期也得到较广泛的认可。三项meta分析显示，糖皮质激素改善THA术后疼痛评分、出院时间以及术后恶心呕吐；除使用地塞米松后糖尿病患者血糖水平显著小幅上升外，这些研究没有发现重大不良事件，术后感染发生率无差异。正如NSAIDs一样，几乎所有手术类型的PROSPECT指南推荐手术前地塞米松8~10mg静脉注射（A级）。

三项meta分析评估加巴喷丁或普瑞巴林在THA术后的镇痛疗效，研究结果显示加巴喷丁或普瑞巴林能减少吗啡用量，但诸如头晕等副作用发生率较高，在减轻疼痛方面结果不一致。因此，指南不推荐围术期重复给予加巴喷丁类药物作为常规用药。

氯胺酮用于THA镇痛的研究较少。一项包含四组研究对象的临床试验中，单用氯胺酮、单用普瑞巴林、联合使用普瑞巴林与氯胺酮组与安慰剂相比均显著减少48小时吗啡用量，但干预组在疼痛评分和副作用(恶心、瘙痒、头晕)方面没有差异。该研究也未使用基础镇痛方案，因此仅此一项研究还不足以推荐THA患者围术期使用氯胺酮或普瑞巴林镇痛。

麻醉技术

尽管椎管内麻醉较全身麻醉可能降低THA患者术后心脑血管并发症及谵妄发生率，但如果只考虑改善术后镇痛效果或减少阿片类药物的使用，既往PROSPECT指南并未给出使用何种麻醉方式的建议。新的指南中有三项关于麻醉方式的RCT和一项meta分析，但是这些证据都无法支持选用何种麻醉方式能改善术后疼痛。因此，新版指南认为全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉都可用于THA（A级）。

外周神经阻滞镇痛

22项RCT和4项meta分析与THA外周神经阻滞镇痛相关，包括股神经阻滞、腰丛阻滞、腰大肌间隙阻滞、髂筋膜阻滞、股外侧皮神经阻滞、腰方肌阻滞。研究显示，股神经阻滞、腰丛阻滞、腰大肌间隙阻滞、腰方肌阻滞和髂筋膜阻滞可降低术后疼痛评分和吗啡用量，股外侧皮神经阻滞不能降低术后疼痛评分和吗啡用量。腰丛阻滞是一种有潜在风险的深层阻滞，股神经阻滞有显著的肌无力发生率，因此不推荐使用。腰方肌阻滞的RCT只有一项，证据不足。神经阻滞对术后疼痛管理的益处应与其可能的副作用(如延迟活动、运动阻滞或跌倒风险)相权衡。在最近的meta分析中，髂筋膜阻滞没有增加跌倒发生率。与其他外周神经阻滞相比，新版指南推荐THA可选用髂筋膜阻滞（D级）。

局部浸润镇痛

由于证据不足，之前THA的PROSPECT指南并未推荐局部浸润镇痛（local infiltration analgesia，LIA）作为镇痛方案。近来关于LIA的研究逐渐增多，其中15项RCT中，8项研究结果表明单次LIA能够降低THA术后疼痛评分和阿片类药物的使用，而7项研究未显示明显差异。Meta分析显示单次LIA能够显著降低THA术后静息和运动疼痛，减少阿片类药物使用。因此，最新PROSPECT指南建议单次LIA可作为镇痛方案（D级）。目前关于多次或连续LIA、多药物（multi-drug) LIA的研究证据不能证明其临床效果，因此不在指南推荐之列。

椎管内镇痛方案

尽管硬膜外镇痛效果确切，但是鉴于其副作用，如下肢无力、膀胱功能障碍以及影响早期活动，因此并不推荐其用于THA术后镇痛。

几项研究显示鞘内注射吗啡镇痛效果确切，且0.1mg吗啡较0.05mg吗啡镇痛效果更强，而术后恶心呕吐的发生率并无增加，但0.1mg吗啡组术后瘙痒发生率增加。最新PROSPECT指南推荐鞘内注射0.1mg吗啡可用于THA术后镇痛（D级）。鞘内注射其他药物的研究较少，如有1项关于鞘内注射酮洛酸的研究未显示术后疼痛改善，但1项鞘内注射镁剂的研究显示术后24h疼痛降低以及阿片类药物需求量减少。

手术方式

三项研究显示术后引流并未改善THA术后疼痛，而一项研究显示其可加重术后疼痛，因此PROSPECT指南不推荐术后引流来降低术后疼痛。关于手术入路（侧路、前路和后路）和手术方法(微创和传统方式）对THA术后疼痛影响的研究结果并不一致，即使个别研究显示手术方式的改变能够改善术后疼痛，但却增加了手术并发症发生率。因此，手术方式对术后疼痛的影响并无定论，选用何种手术方式取决于外科医生和患者的意愿。

此外，还有一些研究报道了其他镇痛技术用于THA术后镇痛，指南中也给出了相应的解释和建议，参见表1和表2，此处不再详述。

表1 HIP患者疼痛管理的整体建议

表2 不推荐用于HIP患者的镇痛措施

麻海新知的述评

疼痛管理是围术期医学的重要组成部分。不同手术操作对患者造成的创伤应激反应因手术部位、手术范围以及伤害性刺激传导通路等的不同而存在显著区别，直接影响患者术后康复速度。因此，针对特定手术的围术期疼痛管理具有重要意义，体现了围术期疼痛治疗的精准性。PROSPECT指南的推出及更新无疑为围术期疼痛管理提出了重要依据及新的研究方向。我们认为本指南对THA围术期疼痛管理主要有以下几点启示：

首先，以对乙酰氨基酚联合NSAIDs或COX-2选择性抑制剂为基础的镇痛方案应贯穿于围术期疼痛治疗始终。该基础镇痛方案不仅适用于THA手术，也适合其他腹部、胸部及体表手术。临床中该基础镇痛方案的执行情况还不尽理想，或是没有联合使用，或是仍存在按需给药，而非按时给药。PROSPECT指南的制定者不仅有麻醉科医师，还有外科医师，该指南的执行也需要麻醉科医师和外科医师协作完成。此外，该指南指出既往许多研究中并未提供充分的基础镇痛，因此建议今后研究应在充分基础镇痛方案基础上再研究新的干预措施的有效性。

其次，由于新的证据出现，髂筋膜阻滞及单次LIA被推荐用于THA镇痛方案，尽管推荐级别不高。一般来讲，区域镇痛较全身用药副作用少，这些副作用主要指胃肠道反应、精神系统症状、心血管系统及肝肾功能影响。在当下追求ERAS背景下，患者及早出院、及早回归正常社会生活也作为评价围术期治疗措施安全性和有效性的重要标准。有鉴于此，硬膜外镇痛、腰丛阻滞以及股神经阻滞等较髂筋膜阻滞及单次LIA优势不明显，对患者运动功能恢复影响更大，因此不被推荐。多次或连续LIA存在局麻药吸收入血发挥全身性镇痛作用的可能性，其优势还需进一步研究。

最后，该指南也存在一定的不足，这为今后围术期镇痛研究提供了新的方向和思路。即使比较同一种类的镇痛方案，各RCT也存在明显的异质性，如有的研究包含基础镇痛方案，而有些则不包含。区域镇痛时，有的研究采用注射安慰剂对照，有的对照组为无注射（noinjection）。因此，各个研究中心在进行方案设计时一些对结果可能产生偏倚影响的因素应相对统一。一些不被推荐的镇痛方案可能是由于证据不足，这并未排除其进一步研究的价值。此外，该指南主要是基于临床证据，而这些研究并未从机制上探究镇痛方案的优越性。临床与基础相结合以及尽早实现基础研究的转化对围术期疼痛控制意义重大。

（王贤冬编译；刘毅校订、评述）

原始文献： Anger M, Valovska T, Beloeil H, et al. PROSPECTguideline for total hip arthroplasty: a systematic review andprocedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia.2021;76(8):1082-1097.