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颈丛阻滞

2021

08/26

古麻今醉

A-

A+

在胸科手术中，硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞等神经阻滞方法较为常用，颈丛阻滞的应用场景相对较少

黄琦译；邱郁薇、吴镜湘校

上海交通大学附属胸科医院麻醉科

折现分割线

在胸科手术中，硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞等神经阻滞方法较为常用，颈丛阻滞的应用场景相对较少；在食管癌根治三切口手术、颈部切口气管肿瘤手术保留自主呼吸的麻醉管理中、锁骨上淋巴结的清扫时、以及颈部气管造口手术等，颈丛阻滞的应用具有重要的临床意义。传统上，颈丛阻滞被分为颈深丛阻滞和颈浅丛阻滞，随着中层颈丛阻滞概念在2004年的提出以及超声技术在颈丛阻滞中的应用，颈丛阻滞再次引起胸科麻醉神经阻滞爱好者的关注。熟知颈筋膜的解剖对成功进行颈丛阻滞至关重要。超声能够识别出诸如肌肉、颈椎、大血管、神经等重要结构，所以利用超声引导可以更为精准和安全地实施颈丛阻滞，从而完善胸科精准麻醉的要旨。

背景

颈丛阻滞可为头颈部手术提供有效镇痛。传统上，颈丛阻滞被分为颈深丛阻滞和颈浅丛阻滞。但是2004年，Telford和Stoneham在Pandit等人进行的尸体解剖的基础上提出了颈中层颈丛阻滞的概念，即将局麻药注入被覆筋膜下。但是，“浅”、“中”、“深”仅仅表示距离皮肤的深度，因此，这些命名在概念上容易混淆，尤其是颈中层颈丛阻滞。2010年，Choquet等人曾试图利用超声技术对颈中层颈丛阻滞的概念进行优化。

熟知颈筋膜的解剖对成功进行颈丛阻滞至关重要。因为超声能够轻易识别出诸如肌肉、颈椎、大血管、神经等重要结构，所以利用超声引导可以更为精准和安全地实施颈丛阻滞。

本文讲解了颈筋膜的层次分布和颈神经丛的解剖特点，介绍了超声引导颈丛阻滞技术、和其相关的易被忽视的潜在副作用。另外，根据超声识别的目标给药点，结合每种阻滞方法的阻滞效果和潜在并发症，对颈丛阻滞技术做了优化分类。

解剖

颈筋膜

熟知颈筋膜的层次对行颈部区域阻滞很重要。但是，对颈筋膜层次的描述、对筋膜间隙的定义和相关术语的表述并不统一，颈筋膜的结构分类充满争议。正如Grodinsky和Holyoke在1938年开创性的尸体解剖研究中所说，颈部筋膜本身就难以解剖，加之解剖过程中所明显掺杂的人为因素，导致了不同人对颈筋膜的描述不同，引起了混淆。

Guidera等人的近期研究将颈筋膜分为颈浅筋膜和颈深筋膜，并建议直接称颈浅筋膜为“皮下组织”，用以区分颈深筋膜的浅层。颈深筋膜包括三层：(a)浅层：即被覆筋膜，现被称作下颌下筋膜或胸锁乳突肌-斜方肌筋膜（但胸锁乳突肌与斜方肌之间并不是连续完整的）；(b)中层：即带状肌筋膜或脏层筋膜；(c)深层：即椎周筋膜（椎前筋膜仅仅是椎周筋膜的前半部分）。颈动脉鞘内有重要血管、神经和颈深淋巴结，在行颈丛阻滞时，容易受到影响。有文献指出，不同于颈部其他筋膜，颈动脉鞘是确切的一层结缔组织，其厚度因人而异。对于颈动脉鞘是由颈深筋膜的全部三层构成，还是由颈深筋膜的深、浅两层构成，还是压根就没有分层，存在分歧。Palliyalil等则认为颈动脉鞘是一个局麻药能够渗透的纤维弹性组织屏障。

图 1. C6 水平颈筋膜层次。

颈丛

因为前斜角肌在C3、C4水平的近头端已不再延续，因此颈丛位于椎前筋膜下的头长肌与中斜角肌间沟内，而不是位于前中斜角肌之间。从C2至C4，相邻的脊神经前支构成的两个神经袢发出4根浅感觉支，从头端至尾端依次为：枕小神经（C2，C3）、耳大神经（C2、C3）、颈横神经（C2、C3）、锁骨上神经（C3、C4）。这4根浅感觉支在椎前筋膜后下行并很快穿出椎前筋膜，随后经胸锁乳突肌和椎前肌之间的筋膜间隙穿出，到达皮肤和颈部浅层结构。因此，颈浅支的走形路径较长。来自C1、C2和C2、C3神经根的神经纤维向前内侧走形，在肩胛舌骨肌中央腱水平汇合构成“颈袢”，为舌骨下肌和胸锁乳突肌提供运动支配。颈袢的来源和支配区域变异较多，其内也可能包含传入神经纤维。C3、C4神经根的前支汇合成为一个神经袢，与来源于C5的神经共同构成膈神经。颈丛与脊神经来源的副神经、舌下神经、面神经、迷走神经、舌咽神经及交感神经均有交通。

图 2. 颈浅丛和颈深丛。图 2A. 黄色为颈浅支，绿色为颈深支。图 2 B. 颈浅丛经胸锁乳突肌后缘发出，支配头部、颈部、肩部区域。

Hypoglossal nerve：舌下神经，Superior root of ansa cervicalis：颈袢的前根，inferior root of ansa cervicalis:颈袢的后根。

Lesser occipital nerve: 枕小神经，Great auricular nerve:耳大神经，Transverse cervical nerve：颈横神经，Supraclavicular nerve：锁骨上神经。

颈丛阻滞方法：

颈丛阻滞可在浅、中、深三个水平进行，但是“浅”、“中”“深”的区分并不明确。

颈深丛阻滞

颈深丛阻滞相当于对C2至C4脊神经所做的颈椎旁阻滞， 可经单点阻滞，也可经三点进行阻滞，既能够阻滞颈浅丛神经，又可以阻滞颈深丛神经。如果颈深丛神经内有传入神经纤维成分，那么颈深丛阻滞对于治疗舌骨下肌和胸锁乳突肌来源的痛觉更有临床意义。因为目标给药点较深，故并发症可能更为严重，如血管内注射、硬膜外或蛛网膜下阻滞、膈神经麻痹等。在行超声引导颈丛阻滞时，有人会将局麻药注射到椎前筋膜与颈横突之间的间隙内，也有人会在针尖抵住目标横突之后注药。超声的引入已经使得颈深丛阻滞变得相对简单、安全。

颈浅丛阻滞

在盲打颈浅丛阻滞时，应将局麻药注射到胸锁乳突肌后缘中点的皮下。临床上也可以对颈浅丛某一分支做专门的阻滞。与颈深丛阻滞不同，颈浅丛阻滞易于掌握，且并发症少。可根据临床需要选择单侧或者双侧颈浅丛阻滞。

图3. 举例说明颈浅丛阻滞在临床上的应用。A.77岁男性患者，做枕小神经和耳大神经阻滞进行耳部血管瘤切除。B.4岁女性患者，做选择性锁骨上神经阻滞进行先天性色素痣切除。C.94岁女性患者，做选择性颈横神经和耳大神经进行右颈部鳞癌切除。D.52岁男性患者，做选择性锁骨上神经阻滞行右上胸壁脓肿引流。

中层颈丛阻滞

中层颈丛阻滞的历史

2002年，Zhang和Lee在做尸体解剖时发现胸锁乳突肌和斜方肌之间的颈后三角区域无被覆筋膜，这个发现存在争议。有趣的是，第41版《格氏解剖学》中，颈后三角区域的被覆筋膜为网眼状，与颈浅筋膜无异。尽管如此，Pandit等人还是引入了一种新的颈丛阻滞技术：将局麻药注射到椎前筋膜与被覆筋膜之间，在行颈动脉内膜剥脱术时，能够达到颈深丛阻滞或者颈深丛阻滞复合颈浅丛阻滞的效果。这也验证了他们的假设，即颈浅区域和颈深区域通过椎前筋膜相交通。这实际上是颈中丛阻滞。2004年，Telford和Stoneham认为，只在椎前筋膜确有交通颈浅区域和颈深区域的作用时，该阻滞方法才能够达到颈深丛阻滞的效果，并可以规避颈深丛阻滞的操作困难。因此，椎前筋膜的这种对局麻药的可渗透性决定了颈中丛阻滞的效果特点。

中层颈丛阻滞技术

用阻力消失法或解剖标志法等盲法均无法实现中层颈丛阻滞。Choquet等在2010年介绍的超声引导中层颈丛阻滞的目标给药点应是C4水平的颈后区，即胸锁乳突肌和椎前肌筋膜之间的区域，因为该区域对应Pandit所说的被覆筋膜下间隙。颈丛神经的浅支穿过椎前筋膜，经此间隙从胸锁乳突肌的后缘发出，支配皮肤及皮下组织。超声引导颈中丛阻滞可从前往后做侧向平面内进针，也可从后往前做内向平面内进针。内向进针时，将针尖进至中斜角肌前缘给药，可以看到局麻药在颈后区中的扩散。

图 5 . C4 水平横截面，颈丛阻滞的技术分类。（ A ）颈浅丛阻滞的目标给药点为胸锁乳突肌后缘中点的皮下组织。（ B ）中层颈丛阻滞的目标给药区域是胸锁乳突肌和椎前筋膜之间的区域。（ C ）颈深丛阻滞的目标给药区域在椎前筋膜和目标颈横突之间。

中层颈丛阻滞的效果

中层颈丛阻滞 的麻醉效果与颈浅丛阻滞不同。颈丛阻滞（C2-C4）在胸锁乳突肌后面或肌肉内部与副神经有所交通，为胸锁乳突肌提供感觉支配（包括本体感觉），因此，胸锁乳突肌的神经支配复杂。正如副神经内包含感觉神经成分，颈袢内也有运动纤维组成。所以，中层颈丛阻滞不仅能够阻滞颈丛的4根皮支，也可以同时阻滞支配胸锁乳突肌的感觉支和运动支，为涉及胸锁乳突肌的手术提供充分的麻醉镇痛。

图 4. 3 岁斜颈患儿，行单侧胸锁乳突肌切开松解，在 C4-C5 水平行内向中路颈丛阻滞，可看到胸锁乳突肌与椎前筋膜之间的水分离，局麻药扩散至颈动脉鞘附近区域。白色箭头：椎前筋膜； SCM ：胸锁乳突肌； LA ：局麻药； IJV ：颈内静脉； CA ：颈动脉。

与颈丛阻滞相关的安全性问题

膈神经麻痹

膈神经由C3、C4、C5颈神经的腹侧支构成，在椎前筋膜下的前斜角肌表面从侧外向内下斜行。中路颈丛阻滞不同于颈深丛阻滞和肌间沟臂丛阻滞，后两者在操作时不可避免地要穿透椎前筋膜并在颈神经根处给药。对于接受颈深丛阻滞的患者，之所以没有发生膈肌运动障碍，原因可能是：1、膈神经主要来自于C5；2、有副膈神经的存在。另外，因为胸锁乳突肌属于辅助呼吸肌，当膈肌运动障碍时，胸锁乳突肌能够起到相当的代偿作用。但是，膈肌麻痹的主要原因却还是颈深丛阻滞，尤其当患者事先就并存严重的基础肺疾病和膈肌运动障碍时。此时如果胸锁乳突肌再一松弛，呼吸更受影响。椎前筋膜能否对局麻药液通透存在争议，中路颈丛阻滞能否引起膈神经阻滞目前还缺乏临床试验证明。

气道梗阻

尽管单侧颈深丛阻滞引起颅神经阻滞的相关资料很少，但是，因为低位颅神经与高位颈神经之间存在广泛的交通，所以，在做颈深丛阻滞时，如果局麻药向头端扩散，理论上能够引起舌咽神经、迷走神经、舌下神经和副神经的麻痹。那么对于术前即有对侧迷走神经、喉返神经、舌下神经损伤的患者，颈深丛阻滞会引起致命性的气道梗阻，因此是禁忌的。

至于颈中丛阻滞，阻滞效果与局麻药在颈后区的扩散状况相关。Leblanc等在做超声引导下颈中层阻滞时，故意将针尖推进至颈动脉鞘附近，注射局麻药10ml，结果12%的患者出现声嘶，4%的患者出现Horner综合征，2%的患者出现吞咽障碍。Alilet等在远离颈动脉鞘的位置给药10毫升局麻药进行颈中层阻滞时，发现声嘶和舌下神经麻痹的发生率都很低，为2.4%。所以，推测声嘶和吞咽困难的发生可能与给药位置和药物容量有关。

声嘶可能是因为阻滞了迷走神经或其分支（喉返神经或喉上神经），吞咽困难可能是阻滞了迷走神经、舌咽神经或舌下神经。在做颈丛阻滞时，局麻药向头端扩散也可能会阻滞面神经。建议在做颈中层阻滞时，用低容量的局麻药在远离颈动脉鞘的位置缓慢注射，同时观察局麻药的扩散，减少局麻药向内侧扩散至颈动脉鞘。

其他不良反应

各类颈丛阻滞都有并发Horner综合征的报道。Usui和Civelek等认为颈交感链在椎前筋膜下方，第41版《格氏解剖学》则说颈交感链位于颈动脉鞘下方的椎前筋膜之上。根据Lyon和Mills所做的12例尸体解剖，其中2例颈交感链均在颈动脉鞘内。尽管Horner综合征不会有严重的临床后果，但是会使患者感到不适。

总结

颈丛阻滞是在颈部狭窄的区域进行的，该区域筋膜层次复杂，颈部筋膜的识别和命名并不统一，存在令人混淆之处。另外，颈部筋膜的解剖变异对各类颈丛阻滞的阻滞效果影响很大。作者根据超声下易于识别的目标筋膜间隙，将颈丛阻滞分为颈浅丛阻滞、颈中丛阻滞和颈深丛阻滞。其中颈中丛阻滞是相对较新的技术，本文着墨较多。其阻滞效果和潜在副作用仍有待进一步研究。

黄琦译；邱郁薇吴镜湘校

参考文献：

Kim JS, Ko JS, Bang S, Kim H, Lee SY.Cervical plexus block.Korean J Anesthesiol. 2018 Aug;71(4):274-288.