健康科普丨多模式镇痛！

（图片来源：全景）

PART.1

多模式镇痛的概念

多模式镇痛是通过干预多层面的痛觉感知或传导，实现不同作用机制药物或镇痛方法的相加或协同, 在围术期的疼痛管理中扮演了重要角色。利用不同作用机制的药物采用多元化的给药方式调节不同部位的疼痛感受器及传导通路，从而干扰机体神经元的致敏，降低痛觉感受，促进术后早期功能锻炼，同时减少阿片类药物的用量。理想的镇痛模式是在多个阶段包括术前、术中、术后，多个途径包括外周局部、脊髓上游、脊髓水平，并采用多种不同类型的药物包括非晶体类镇痛抗炎药、阿片类药物、受体拮抗药、局麻药等联合进行治疗，在达到理想的镇痛效果的同时避免由于使用单一药物或方法而产生不良反应。

PART.2

多模式镇痛方式的重要性

术后疼痛是临床上常见的急性疼痛。手术部位的组织损伤、手术切口大小或者是患者的耐受力不同等影响着患者术后疼痛的严重程度。手术创伤造成局部组织或神经损伤，释放有害物质，激活痛觉感受器，引起局部或全身的神经-内分泌改变，导致机体过度应激反应，其表现主要为心动过速、高血压、高血糖、免疫抑制、血小板凝滞等。假如术后急性疼痛且持续超过3个月便会发展为慢性术后疼痛 (chronic post-surgical pain,CPSP)，长期、慢性、持续的疼痛严重影响患者的术后恢复，甚至引起患者精神、情绪以及行为的改变。有研究表明，约有超过30%的患者表示在术后24h经历过较剧烈的疼痛。外科术后约 15%~60% 的病人可能经历 CPSP。

改善患者术后疼痛一直是我们麻醉医生工作的任务之一。如何有效的减少患者疼痛，降低因疼痛引起的术后不良反应的发生率，得到患者及临床医生的好评，是我们麻醉医生不断探索的目标。多模式镇痛的产生，极大地减轻了患者的精神及心理负担。随着手术方式的改良与技术水平的提高， 结合不同形式的镇痛方法，使得术后疼痛管理水平大大提高，术后疼痛并发症也明显减少。

PART.3

多模式镇痛的实施

多模式镇痛的方法很多，其术后镇痛主要包括以下三种：阿片类药物或曲马多与NSAIDs类药物复合应用，阿片类药物与局麻药复合用于区域阻滞，局部麻醉药切口浸润 (区域阻滞或神经干阻滞) 联合全身性镇痛。

（1）治疗术后疼痛尤其是中重度疼痛的常用药物组合：阿片类药物或曲马多、NSAIDs或对乙酰氨基酚。一般认为：NSAIDs类药物具有靶向镇痛、运动镇痛和抗炎镇痛的优点, 是当今多模式镇痛的基础用药。NSAIDs或对乙酰氨基酚与阿片类药物配合使用, 在大手术中可节约吗啡约20%~50%，若NSAIDs、对乙酰氨基酚和阿片类三种药物配合使用，可节约吗啡的量为60%~70%，显著降低了阿片类药物不良反应。

（2）区域神经阻滞镇痛其优点是：不影响意识、有利于术后早期恢复、价格低廉、方法简单。主要包括：硬膜外阻滞、胸膜腔或腹膜腔阻滞、椎旁神经阻滞、外周神经阻滞以及术后伤口持续局部镇痛等。

（3）通过埋藏式多孔导管或弹性回缩式镇痛泵在切口部位持续泵入局麻药，已广泛应用于腹部、胸部或四肢手术, 此方法可以与全身性镇痛药物联合, 也可以单独应用，其通过抑制损伤组织神经信号的传递、阻滞轴突反射和交感神经冲动的传出, 从而减轻神经源性炎症。此种方法不影响意识, 对全身影响小, 操作简单, 但是否会增加局部感染率, 引起伤口延迟仍是目前需要探索的重点。

多模式镇痛的优点有很多，需要我们去借鉴，临床工作中针对不同的患者选择最佳的镇痛方式从而最大程度上减轻患者的痛苦是我们每位临床工作者不可推卸的责任。

供稿  |  麻醉科  张彦