医院感染的五个里程碑事件!(宗志勇教授)

2021
09/01

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感控说
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‘无能之错’则是我们因没有正确使用所掌握的正确知识而犯下的错误”。

我国医院感染的研究和规范化管理工作起步于1986年,在各级卫生部门的领导和支持下,医院感染管理人员队伍与组织建设、工作模式与防控体系、法规制度与学科建设等从无到有,从被轻视到受到关注,再到受到重视,走过了一段不平凡的道路,其中有五个重要感染事件(负性),推动着医院感染的发展,我们一起来听听宗志勇教授的归纳:


整理:周谋清

讲者:宗志勇教授

来源:医院感染概述和感控人员角色定位


第一个里程碑  

深圳市妇儿医院手术切口感染


时间:1998年4-5月

地点:深圳市妇儿医院

事件:手术后发生龟分支杆菌切口感染166例

妇产科138例
外科(包括儿科)28例
起因:错误配置消毒剂
处理:院长被免职,直接责任人被开除。

46名患者起诉医院索赔2681万。




入选原因:第一次让我们意识到,原来医院感染可以这么严重,它可以累及到这么多的人受伤害,无论是患者还是医院方面,都造成了这么严重的影响。





第二个里程碑事件  

SARS

2002

早期工作期间获得了感染




入选原因:医院感染不仅危害患者,还危害我们医务人员。医院感染具有双向性的危害。



第三个里程碑事件  

西安附一院新生儿死亡事件

事件:2008年9月

地点:西安附一新生儿科室

事件:9名患儿发生院感,8人死亡。

处理:

医院院长和主管副院长被撤职
新生儿科主任和护士长、医务部和护理部负责人被免职
新生儿科室暂时关闭



入选原因:以前认为医院感染防控与医院自身的资源和自身的管理有关系,以前的医院感染事件均是地市级或更小规模的医院,2008年的事件告诉我们,在大型医院同样可能会发生医院感染暴发。


第四个里程碑事件  

浙江省中医院HIV感染事件

概况:

该院一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染HIV
该院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程
在操作过程中重复使用吸管造成交叉污染,导致4例治疗者感染HIV

处置:

院长、党委书记、分管副院长、检验科主任、医务部主任、院感科科长免职

直接责任人犯医疗事故罪,判刑2年半。




入选原因:以前的事件,都是院内的处分,本次事件告诉我们如果没有做好相关的防控工作,不仅是违规,还会违法。



第5个里程碑事件  

新冠肺炎医务人员感染


时间:2019年12月-2020年2月

地点:湖北

事件:

>3000名医务人员感染
22人感染后死亡




入选原因:又再次强化了第二个里程碑的,时隔17年,医院工作人员暴露风险之中,要时刻做好医院防护。





感控发展至今,发展和进步仍离不开血和泪推动,人类从历史中吸取的最大教训,就是人类不会从历史中吸取教训。


曾任美国白宫高级健康管理顾问、现为美国哈佛大学公共卫生学院教授的阿图·葛文德(Atul Gawande)曾经说过


“人类的错误主要分为两类:一类是‘无知之错’,一类是‘无能之错’。


‘无知之错’是我们因没有掌握正确的知识而犯下的错误;


‘无能之错’则是我们因没有正确使用所掌握的正确知识而犯下的错误”


医院感染任重道远,期待中国医院感染控制工作在发展中摒弃“无知之错”和“无能之错”,感染控制工作继续续写人类与大自然的和谐。

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关键词:
感染,医院,事件,里程碑,工作

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