‘无能之错’则是我们因没有正确使用所掌握的正确知识而犯下的错误”。
整理:周谋清
讲者:宗志勇教授
来源:医院感染概述和感控人员角色定位
深圳市妇儿医院手术切口感染
时间:1998年4-5月
地点:深圳市妇儿医院
事件:手术后发生龟分支杆菌切口感染166例
46名患者起诉医院索赔2681万。
入选原因:第一次让我们意识到,原来医院感染可以这么严重,它可以累及到这么多的人受伤害,无论是患者还是医院方面,都造成了这么严重的影响。
SARS
2002
早期工作期间获得了感染
入选原因:医院感染不仅危害患者,还危害我们医务人员。医院感染具有双向性的危害。
西安附一院新生儿死亡事件
事件:2008年9月
地点:西安附一院新生儿科室
事件:9名患儿发生院感,8人死亡。
处理:
浙江省中医院HIV感染事件
概况:
院长、党委书记、分管副院长、检验科主任、医务部主任、院感科科长免职
直接责任人犯医疗事故罪,判刑2年半。
入选原因:以前的事件,都是院内的处分,本次事件告诉我们如果没有做好相关的防控工作,不仅是违规,还会违法。
新冠肺炎医务人员感染
时间:2019年12月-2020年2月
地点:湖北
事件:
入选原因:又再次强化了第二个里程碑的,时隔17年,医院工作人员暴露风险之中,要时刻做好医院防护。
感控发展至今,发展和进步仍离不开血和泪推动,人类从历史中吸取的最大教训,就是人类不会从历史中吸取教训。
曾任美国白宫高级健康管理顾问、现为美国哈佛大学公共卫生学院教授的阿图·葛文德(Atul Gawande)曾经说过:
“人类的错误主要分为两类:一类是‘无知之错’,一类是‘无能之错’。
‘无知之错’是我们因没有掌握正确的知识而犯下的错误;
‘无能之错’则是我们因没有正确使用所掌握的正确知识而犯下的错误”。
医院感染任重道远,期待中国医院感染控制工作在发展中摒弃“无知之错”和“无能之错”,感染控制工作继续续写人类与大自然的和谐。
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