大咖访谈 | 黄二丹：从星星之火到4000+，县域医共体建设的三大拐点

记者：王营

来源：健康县域传媒

从2009年“新医改”到2020年“十四五规划”，整合型医疗卫生服务体系的建设一直贯穿始终，相关政策也备受各界瞩目。   

医联体建设作为整合型医疗卫生服务体系建设的重要手段，历经10余年改革实践，整合的紧密程度也各不相同，有的获得了同行点赞，成为全国标杆，但有的却收效甚微。   

纵观四种医联体形式的发展，核心要义就是要通过体制机制改革，让医院与基层医疗机构之间的合作形成利益机制。 

县域医疗服务共同体（以下简称县域医共体）建设当之无愧“拔的头筹。   

近日，《健康县域传媒》就“新时期县域医共体建设新逻辑”为题，专访国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员、医院管理与改革研究室副主任黄二丹。  

大咖访谈

黄二丹，国家卫健委卫生发展研究中心研究员，卫生服务体系研究部副主任，医院管理与改革研究室主任。中国机构编制管理研究会常务理事、中国卫生经济学会医院管理分会常委、北京卫生经济学会常委。国家统战部、卫健委、发改委、医保局、退伍军人保障部医改专家组/库成员。

主要研究领域为医疗资源规划、公立医院治理、医院绩效评价。承担国家有关部委以及地方政府多项医改课题，包括公立医院综合改革绩效评价、新时期公立医院党的建设与创新研究、雄安新区起步区医疗卫生服务体系专项规划、500个医共体评价指标体系研究等重要政策研究项目。

从量变到质变

县域医共体建设的三大拐点

《健康县域传媒》：今年，习近平总书记多次强调“推进紧密型医共体建设”，从2016年的星星之火，到现在的4000+，县域医共体经历了一个怎样的发展历程？

黄二丹 ：随着医共体建设的不断推进，其内涵和外延愈发清晰。 2017年4月，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》正式出台。《意见》指出，要在全国试点建设四种模式医联体，包括城市的医疗集团、县域组建医疗联合共同体，以及专科联盟和远程医疗协作网络。

而县级医院与基层医疗卫生机构的这种合作机制当时更多的偏向于松散型。具医联体监测信息平台统计显示，截至2018年全国大概组建了3800多个医共体。2018年9月27日，国家卫生健康委主任马晓伟在山西运城召开全国县域综合医改现场会上强调：“医联体要规范发展，必须走医共体县乡一体、乡村一体化的道路，走紧密型医共体的道路。”2019年，国家卫健委发布《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》，公布了567个试点县，在浙江和山西全省推开。 

2020年，县域医共体建设迎来了一个里程碑式的发展：国家卫生健康委、国家中医药管理局和国家医保局 三部门联合发布了《紧密型医共体的评判标准和监测指标体系》，这让紧密型医共体的内涵和发展建设目标进一步清晰化。目前县域医共体建设纵向资源整合基本已经完成，但是运行的利益机制还不是很到位，新的服务模式还没有构建，所以，涉及深层次的分级诊疗的利益机制，健康管理的具体模式等相关政策措施需要在实践中不断探索和完善。

《健康县域传媒》：目前官方统计全国已组建4000+，您预判医共体建设从量变到质变的拐点在什么时间？

黄二丹 ：我认为第一个拐点已经出现，目前正在经历拐点二趋向拐点三。 

拐点一 ：2018年山西运城的医改会上强调，医共体建设要由之前的松散型转向紧密型，提出县域医疗资源纵向整合的整体思路。 

拐点二 ：医共体内部要形成利益机制。医共体建设的目标是要实现分级诊疗，但分级诊疗过程中并没有把具体的分账说清楚，接下来国家要通过体制机制改革，让医院与基层医疗机构之间的合作形成利益机制，形成双赢的良性循环。 

拐点三 ：实现从以疾病治疗为中心转向以健康管理为中心的新型基层服务模式。

《健康县域传媒》：紧密型县域医共体的要求形成责任、管理、服务、利益四个共同体。

黄二丹 ：是的，最主要的是利益共同体这个指标。构建医共体内的利益机制，我总结了四种形式，这些形式在不同发展阶段起到的作用机制和可持续性是不一样的。 

第一种政府加强考核。早期的安徽和山西以及现在的浙江省都属于主要靠行政推手，政府需要医院做什么就考什么。比如把县乡村的合作作为考核县级医院的关键指标，这个指标直接与院长绩效和医院财政投入相挂钩。这是一种非常强有力的利益机制，但是作用时间非常短，没有持续性。 

第二种县医院与乡镇卫生院合作。这种方式的合作动力是推动业务增长，短时间内对于提升基层专科能力是非常明显，但是它有一个作用边界，就是当这个专科业务收入增量达到一定空间的时候，合作的意愿就不强烈了。类似的还有财政购买，每年财政单独拨付三五百万的专项资金支持医共体建设，持续供给很难。 

第三种是县乡医疗机构之间的远程医疗协作。目前远程会诊是免费的，如果地方财政能够每年拨付部分资金，亦是一种利益机制。 

第四种是医保“总额预算、结余留用、超支分担”的利益机制。医保打包是医共体改革的前提条件，但并不等于医共体改革“一包就灵”。从云南的试点县的改革经验显示，只有完善服务体系治理体制和管理能力，才能快速形成结余。同时把结余计入医院收入，只有院长相信结余留用，才能形成结余并用于调整医疗服务价格。从合作机制上看，医保打包支付结余留用，能让医共体成员单位形成长期合作的利益机制，通过深入合作优化医疗资源配置、优化患者流向最终实现提升医保资金使用效率的目标。

《健康县域传媒》：2016年县域医共体建设“四小龙”有安徽天长、福建尤溪、青海互助和贵州余庆，如今5年过去了，似乎只有尤溪依然活跃。

黄二丹 ：为什么只有尤溪依然活跃？很简单就是因为三明医改始终贯穿的是“三医联动”。 现在三明进入改革3.0版本，做好健康管理，就是依赖于医保运行资金效能在不断推进。安徽天长的改革依然是很成功的，天长改革之初就是要实现县域患者回流，最后确实做到了。 

但还需要像强基层和管健康进一步推进。

评价医共体建设的七大维度

《健康县域传媒》：走访调研了这么多县域医共体，您认为一个医共体做得虚实的评判标准是什么？

黄二丹 ：我认为有7个评判标准。 

一是一个地方的医共体改革目标是不是根据自身的问题和需求设定的。 我们发现，现在很多地方医共体的文件就是照抄照搬国家的，与当地的医疗卫生现状没有一点关联性，这种情况并非少数，目标都不明确，谈何改革。 

二是既要设定改革的目标，也要有衡量改革是否成功的具体指标。 摸着石头过河需要及时评估，这两项是一个县域医共体建设最基础的条件。 

三是领导真重视。 如果医共体改革从头至尾全是牵头医院的院长来汇报，这项改革是肯定推不动的。 必须是党委和政府对医共体建设工作是前所未有的重视，在各部门之间有力协调。 

四是医共体成员单位内县乡村三级信息系统有没有打通。 信息系统是工作和评价的基础，通过数据分析，对各医疗机构服务能力、医疗质量、药品耗材、财务数据等信息，综合研判、考核评价。 

五是当地医保部门有没有配合。 注意这里说的是配合，而不是打包，有些地方虽然没有落实医保打包，但对医共体改革的态度是配合的。比如医保打包的目的是提升服务能力促进患者和基金向县域内回流，但目前只有不到一半的医院能拿到医保的数据，牵头医院如果不了解患者流向了哪些地区、哪些机构、流出的人数和主要病种，这样的改革是很困难的。也就是说，数据拿到的越精细，越有利于医共体内成员的合理布局。 

六是医院的服务能力有没有真正提升。牵头医院要在控制规模的基础上提升专科能力，特别是聚焦肿瘤和心脑血管疾病，对于基层医疗机构而言主要是慢病管理能力。 

七是县外患者有没有回流，县内患者有没有下沉。

《健康县域传媒》：2020年国家卫健委发布《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系》，能否给我们谈谈基于什么原因选择了这26个指标？

黄二丹 ：26个指标一共分为四个维度。最初这份文件只设计了有序就医格局基本形成、县域医疗服务能力提升、医疗卫生资源有效利用三个维度，这三个维度都是2019年文件中明确提出的医共体改革目的。然而无论是有序就医格局还是资源有效利用率，都包含了大量的医保数据，所以当这个文件出台的时候，我们跟医保局会商，最终确定了把所有涉及医保的数据都单独再列出一个维度叫医保资金使用效能提升。

《健康县域传媒》：26个指标中，哪些是核心指标？

黄二丹 ：文件中提到的26个指标也是从130多条指标中，专家根据其重要性和关联性，多轮商议后确定的。 

我认为考核一个医共体是否有效，指标越少越好，甚至两三个核心指标即可，最终评价还是要盯住结果性指标，比如患者有没有回流，患者有没有下沉等。患者回流和下沉也需要有几个来源支撑：比如医保资金有没有回流，县域内住院率有没有提升，基层门急诊人次占比有没有提升等，为了避免医院把过多的精力放在这几个指标上，引起数据造假，我们必须还要与之匹配相应的监测性指标和验证性指标。 

《健康县域传媒》：虽然目前全国组建了医共体4000余个，对于很多还未开展医共体的牵头医院院长而言，他们觉得特别难。出去多地考察后，回来落实依然问题重重，您认为症结在哪儿？

黄二丹 ： 

一是大家都认同医共体建设的大方向很好，但具体的政策实施路径还不清楚。比如都谈到医保打包支付，具体财政怎么投，绩效怎么考，这些都需要每个县自己量体裁衣。 

二是政策发展变化太快，很多人是担心其反复性，大多属于观望的心态。 

三是医改已进入深水区，遇到的都是最难啃的硬骨头，改革涉及到方方面面，很多内容就是超出了医院管理者自身的能力范围。 

第四医共体改革绝不能一刀切。全国各地的情况和改革的目的不一样，模式就会不一样。国家虽然说出了一些政策，但是政策怎么和各地的实际相结合，需要有大量的工作，每个县必须要根据自己的实际先找准自己的问题和原因才能设计目标，拿别人的东西套在自己身上注定是徒劳的。

《健康县域传媒》：医共体建设怎样体现政府主导？

黄二丹 ：不同级别的政府发挥的作用是不同的。中央国家级层面主要是把方向，及时总结各地的经验，对于一些已经成形的利好政策及时出台专项文件。 

省级层面可能需要发挥主要作用，真正把国家的方针政策细化落实。现在很多医保已经到市级统筹了，这只是个过渡，未来“三医联动”的根源在省级层面。地市级政府主要是从区域层面统筹医疗资源和学科布局考虑，打通区域内的信息系统，避免重复竞争和建设。 县级政府 相当于是一线，遇到的问题往往也是最尖锐和棘手的，所以首先要吃透上级政府的政策精神，然后再结 合地方需求和问题导向制定相应的政策，最重要的是要勇于担责。

《健康县域传媒》：从医共体发展表象来看，各地选择医共体的形式不一，有总医院模式，也有县域内两个或三个牵头医院的形式，您认为各地选择不同形式的依据是什么？

黄二丹 ：具体是一个两个还是三个，有一种声音认为至少是2个，有竞争才能更高效。我认为，县域内的医疗机构更多要强调合作，大家一起抱团提能力，想方设法把患者患留下来。 

从资源整合的角度考虑。 

按照精简、高效的原则，县域内有一个医共体较为合适，如果地理位置特别狭长或者是人口超过100万的县域，可以考虑两个。 具体到医共体内的运营管理可以考虑分开。比如人口50万的县域内有10个乡镇卫生院，县人民医院牵头带动5个，中医院牵头带动3个，同时县中医院作为全县的中医医疗中心。负责8个乡镇卫生院中医馆的建设。

《健康县域传媒》：县医院和乡镇卫生院医疗服务能力对比也会作为一个重要考量。

黄二丹 ：是的。有些地方县级医院能力一般，乡镇卫生院很强，比如山东、江苏等省份，乡镇卫生院的收入已经上千万甚至过亿了， 这种情况就要考虑探索以乡镇卫生院为核心的医共体模式，做实全科医生签约服务。 

对于西部地区而言，县级医院能力较弱，乡镇卫生院能力也不好，就要考虑由地市级医院来牵头，通过信息化手段提升基本医疗服务的均质化水平。理想中的基层医疗机构运行逻辑。

《健康县域传媒》：县域医共体建设对于实现构建整合型医疗卫生服务体系，能起到多大作用？

黄二丹 ：不是起到多大作用，是胜败在此一举。2016年，世界卫生组织给我国明确提出了一个医改方向：构建以人为本的整合型医疗卫生服务体系。这是一个长期目标，最终要实现的是在适当的时间、适当的地点给居民提供适当的服务。这意味着其核心是医疗服务供方、需方、支付方三方面信息对接，对接越紧密，服务体系就越好；对接越接近居民，就越能关注患者健康。医联体的四种形式中，紧密型县域医共体建设是取得成功的关键突破口。  

《健康县域传媒》：基层医疗能力不足，未来的医疗卫生服务体系将难以实现高质量发展。

黄二丹 ：是的。目前医联体里面模式最清楚就是县域医共体。然而医共体改革没有国际经验、没有成熟理论，只能依靠试点总结经验。 通过医共体建设取得的成功经验再复制到城市医疗集团，这样就构建了一个网格化紧密型的基层全方位健康管理平台，然后再进一步下沉，通过医保支付改革推进家庭医生签约制度，又加之专科联盟和远程医疗协作网，这五个助手共推实现以人为本的整合型医疗卫生服务体系。 随着新冠疫情的暴发，新时期新理念的引领下，我们的医疗卫生服务新体系还要包括公共卫生应急救治网络。

《健康县域传媒》：“十四五”时期，县域医共体建设面临一个怎样的新走向？

黄二丹 ：继续强化利益共同体这个指标。主要表现形式包括优化医保支付方式、完善基本公共卫生服务经费考核、改革基层人事薪酬制度等。 

利益机制理顺后，最难的还是整个服务模式的转变。目前我国的乡镇卫生院主要陷入两个困境：医疗服务能力很强的扮演了县级医院医疗救治的角色，医疗服务能力较弱的，演变成一个单纯的公共卫生机构，这两个主流方向其实都不符合基层医疗机构的功能设置。

《健康县域传媒》：那通过医共体建设，理想中的基层医疗机构运行逻辑是怎样的？

黄二丹 ：目前还没看到，但可以肯定的是必须是一个全新的物种。 

进入“十四五”时期，随着前一阶段基层医疗卫生机构基础设施建设的基本到位，影响基层发展改革的负向因素正在减少，做好医防融合和健康管理是很好的切入点。理想状态下，家庭医生签约工作做得越好，越能把公共卫生服务做优，公共卫生服务越优，越能拓展家庭医生签约的市场，两个应该是激励相容的，现在的状态明显是排斥的。 

因此我们的实现路径是以县域紧密型医共体/网格化紧密型医疗集团为抓手，系统集成人员、药品、薪酬、财务管理，强化基层功能定位的实现及配套政策的落地。 

另外还要要鼓励探索基层医防融合这一服务新模式。比如以高血压、2型糖尿病等慢病管理为重点，推进基层医疗卫生机构基本医疗和基本公共卫生融合服务，依托家庭医生签约服务，组建包括医生、护士、公共卫生人员等在内的基层医防融合管理基本单元，同时推动上级医疗机构专科医生与基层建立紧密协作关系，有效提供技术支撑。 

黄二丹 ：我希望“十四五”期间，我国的医疗服务更加理性，老百姓改变过去趋向大医院的就医理念，在县域可以得到更加适合，更加符合他们健康需求的全生命周期的健康服务保障。 

责任编辑（见习）：吕博 

审核：汪言安