CAD-RADS冠脉CTA报告规范要点汇总

CAD-RADS（Coronary Artery Disease-Reporting and Data System）是冠状动脉疾病-报告和数据系统。由心血管CT协会（SCCT）、美国放射学会（ACR）和北美心血管成像学会（NASCI）于2016年发布，并得到了美国心脏病学会（ACC）的认可。CAD-RADS的制定是为了规范冠状动脉CTA的报告，改善沟通并指导治疗。

今天我们一块总结一下要点。

胸痛可分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。后三者被称为急性冠状动脉综合征（ACS）。(更多内容参见：急性胸痛的原因、诊疗流程与CT的价值）。

• 稳定型心绞痛

稳定型心绞痛的特点是由运动、压力或情绪引起的劳累性胸痛。

它是由于存在动脉粥样硬化、微血管功能紊乱或痉挛而导致的心肌氧需求和供应不匹配。

这种类型的心绞痛可通过休息或服用硝酸甘油而缓解。

肌钙蛋白水平正常。

• 不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛（UAP）被定义为在休息或轻微劳累时发生的胸痛，其特点是没有心肌细胞坏死和肌钙蛋白水平正常。

UAP是由斑块破裂和血栓形成导致受影响的血管部分闭塞引起。

• NSTEMI

NSTEMI（非ST段抬高型心肌梗死）是由于斑块破裂和血栓形成导致部分闭塞和心内膜下梗死，肌钙蛋白水平升高。

心电图可以是正常的，也可以是倒T型或ST段凹陷异常。

• STEMI

STEMI（ST段抬高型心肌梗死）的特点是管腔完全闭塞，导致横断面梗死，肌钙蛋白水平升高。

心电图异常，有ST段抬高或超急性T型波。

冠状动脉CTA的目标人群

根据欧洲心脏病学会的指南，无创成像（包括CTA）可用于所有检测前概率大于15%的患者，检测前概率在5-15%的患者可考虑使用。

测试前的概率是根据患者的年龄和性别结合主诉的类型：典型心绞痛、非典型心绞痛或非心绞痛（下表）。

典型的心绞痛是 

• 具有特征性质量和持续时间的胸骨下胸部不适感

• 因劳累或情绪紧张而引起

• 硝酸酯类药物或休息在数分钟内可缓解。

非典型心绞痛符合前述标准中的两项。

非心绞痛缺乏这些标准或只满足其中一项。

CAD-RADS 狭窄程度的定量评估

不同冠状动脉段的CAD-RADS分类是基于SCCT狭窄分级和冠状动脉分段图。

所有直径大于1.5毫米的冠状动脉都要对狭窄程度进行分级，并且要记录临床上最相关的狭窄程度。 

CAD-RADS的五个类别

CAD-RADS 1类还包括存在斑块的正性重构但没有狭窄。

CAD-RADS 4类分为两个亚类：

对于CAD-RADS 4A的病人，下一步可以进行ICA或功能评估。

对于CAD-RADS 4B的患者，建议采用ICA。

CAD-RADS 狭窄程度的定量评估

CAD-RADS 0、1和2类代表非阻塞性CAD（即血管狭窄小于50%），不需要任何进一步评估。

对于非阻塞性CAD的患者，应考虑其他非动脉粥样硬化的疼痛原因。涉及50%以上血管的狭窄被归类为阻塞性CAD，需要进一步评估。CAD-RADS 3代表至少一条冠状动脉的中度狭窄（50%-69%），需要进一步的功能评估来评价狭窄的血流动力学影响。CAD-RADS 4A为一条或两条冠状动脉的严重狭窄（70%-99%），而CAD-RADS 4B表示左主干动脉的显著（>50%）狭窄或三条血管的严重狭窄（70%-99%）。

 被指定为CAD-RADS 4A类的患者需要进行功能测试或ICA，而CAD-RADS 4B类的患者则需要ICA。

至少有一条血管完全闭塞被列为CAD-RADS 5类，需要进行ICA和/或生存能力评估。N类是指非诊断性检查，即至少有一段冠状动脉无法评估，可解释的节段显示小于50%的狭窄（CAD-RADS 0，1，或2）。只有直径超过1.5毫米的冠状动脉血管才用CAD-RADS进行评估；更小的血管不作评估。

稳定胸痛的分级

急性胸痛的分级

冠脉分段

SCCT学会的这张图是用来表示狭窄位置。

一位有硬皮病史和已知心肌病的59岁女性，CAD-RADS 0。右冠状动脉（RCA）、左前降支（LAD）和左旋支（LCX）的CT血管重建显示冠状动脉正常，没有动脉粥样硬化疾病或狭窄。不建议做进一步的影像检查。

一名41岁的男子因急性胸痛向左臂放射并伴有头晕，CAD-RADS 1。CPR（右）和相应的轴位CT图像（左）显示LAD近端有一个钙化斑块（箭头），造成最小的狭窄（<25%）。不建议做进一步的影像检查。

一位最近被诊断为心力衰竭的60岁女性，因排除CAD而被转诊，CAD-RADS 2。LAD的CPR（左）和相应的轴位CT图像（右）显示非钙化斑块（箭头）和轻度狭窄（25%-49%）。不建议做进一步的影像检查。

一位48岁的男性，因劳累时胸痛和心电图结果异常就诊，CAD-RADS 4A。CPR（左）和相应的轴位CT图像（右）显示LAD中段有明显的非钙化斑块（箭头），管腔严重狭窄（70%-99%）。没有发现其他明显的CAD。建议进行ICA或功能评估。ICA结果（未显示）显示LAD严重狭窄，通过球囊血管成形术和支架植入进行治疗。

一位患有糖尿病和高脂血症的60岁女性，因气短和胸痛而就诊，CAD-RADS 4B。LAD、LCX和RCA的CPR（右）和相应的轴位CT图像（左）显示严重狭窄（黄色标记）。ICA结果（未显示）证实了三条血管严重狭窄。

一位75岁的女性因急性胸痛而就诊，CAD-RADS 5，没有心电图异常。(a) CPR（左）和相应的轴位CT图像（右）显示弥漫性动脉粥样硬化改变，LAD近端完全闭塞（箭头）。(b) CT血管造影检查的轴位MIP（切片厚度，8毫米）也显示LAD近端的闭塞（红色箭头）。注意LCX起源处的钙化斑块（黄色箭头）和中间支（蓝色箭头）。ICA检查结果（未显示）证实了LAD闭塞。中间支也有少量狭窄，LCX起源处有中度狭窄。

CAD-RADS Modifier

有4个修饰符（Modifier）可以添加到CAD-RADS类别中。

• N：表示检查是不能满足诊断

• S：存在支架

• G：冠状动脉旁路移植术

• V：易损斑块

一个Modifier以最高的狭窄程度命名，使用符号/（斜线）。

例如：CAD-RADS 3/S。

修饰符 N - 非诊断性的

如果不是所有直径大于1.5mm的节段都是可诊断的，那么除了修饰符N，还应列出最高的狭窄程度。

例如，一个中度（50-69%）狭窄和一个或多个非诊断性节段的病人应被评为CAD-RADS 3/N。

然而，没有（0%）、轻微（<25%）或轻度（25-49%）狭窄和一个或多个非诊断性节段的患者应被评为CAD-RADS N（不应列出狭窄等级），因为冠状动脉CTA不能指导患者的管理。

可能需要额外的检查来排除阻塞性的CAD。

CAD-RADS N：阶梯状伪影（大箭头）与近端RCA的轻度狭窄（小箭头）相结合。

修饰符 S-支架

支架的存在用修饰符 "S "表示。

支架在LAD中部，支架内再狭窄最小。

例如：如果一个病人有一个支架，显示没有支架内再狭窄，冠状动脉有轻度狭窄（25-49%），这个病人被归为CAD-RADS 2/S。

同样，如果患者没有支架内再狭窄，但除LM外的冠状动脉有严重狭窄（70-99%），则归为CAD-RADS 4A/S。

如果除LM以外的冠状动脉有严重的（70-99%）支架内再狭窄，该患者归为CAD-RADS 4A/S。

如果支架无法诊断评估，且冠状动脉中没有≥49%的狭窄存在，该患者归类为CAD-RADS N/S。

注意：使用CAD-RADS时，血管狭窄的位置并不重要。重要的是病人有严重的血管狭窄，需要进一步治疗。 

修饰符 G - 移植

冠状动脉旁路移植的存在用修饰符 "G "表示。

旁路狭窄不被考虑为CAD-RADS分类。

A. LIMA-LAD无狭窄的示例。B. SVG到后降支的示例，移植血管中没有狭窄。注意：在SVG的远端有严重的狭窄，这是旁路的狭窄，因此在CAD-RADS分类中不被考虑。

例如：如果一个病人有一个通畅的LIMA-LAD移植，移植部位没有狭窄，但冠状动脉有轻度狭窄（25-49%）--除了 "预期的 "LAD旁路狭窄外，这个病人被归为CAD-RADS 2/G。

如果病人有LIMA-LAD移植闭塞，RCA的SVG通畅，冠状动脉有严重狭窄（70-99%），这个病人将被归类为CAD-RADS 5/G（最高的狭窄被分级）。 

注意：使用CAD-RADS时，血管狭窄的位置并不重要。重要的是病人有闭塞，需要进一步处理。 

修饰符 V-易损斑块

易损斑块的特征包括

• 低密度斑块

• 正性重构

• 点状钙化 

• 餐巾环征 

如果有两个或更多的这些特征，应在CAD-RADS类别中添加修饰符 "V"。

冠状动脉CTA上有三种斑块类型

• 钙化

• 部分钙化

• 非钙化

钙化斑块是一种动脉粥样硬化斑块，整个斑块显示为钙质密度（平扫CT上>130 HU）。不推荐使用 "硬斑块"。

部分钙化斑块是指有两种成分的动脉粥样硬化病变，其中一种是钙化。不推荐使用"混合斑块"。

非钙化斑块是指没有钙质成分的斑块。避免使用 "软斑块"、"低密度斑块 "和 "纤维状斑块"。

钙化斑块的晕状伪影。在窗宽/窗位为1000/200（a）、1500/300（b）和2700/900（c）的LAD近端的CPR MIP图像显示钙化斑块（箭头），随着钙质特定窗宽/窗位的增加，晕状伪影减少，血管腔的可视化得到改善。

稳定斑块和易损斑块的CTA特征

导致急性冠状动脉综合征的易损斑块的形态与稳定斑块不同。

稳定斑块

在组织学上，稳定斑块的特点是大面积的钙化、纤维化组织和较小的脂质核心。

易损斑块

相反，易损斑块可以包含点状钙化，大的脂质池（坏死核心），它被薄薄的纤维帽覆盖。这些斑块有时被称为薄帽纤维粥样硬化斑块（TCFA）。

易损斑块的一些特征可以通过CTA识别。

低密度斑块（HU=14），LAD严重狭窄（70-99%）。

低密度斑块

与斑块破裂有关的病变经常有一个大的富含脂质的核心。脂质在CT上显示为低衰减。在急性冠状动脉综合征患者中，CTA上<30HU的斑块被发现明显地更多地存在。

易损斑块特征示意图

正性重构

正性重构被定义为动脉粥样硬化病变部位的血管壁代偿性向外扩大，同时保留冠状动脉管腔。

在组织学上，具有正性重构的斑块显示出较高的脂质含量和丰富的巨噬细胞。

有正性重构斑块的患者可以出现急性冠状动脉综合征，而之前没有任何心脏病史。

RCA中部非钙化斑块的正性重构的例子。斑块向外生长，而管腔的狭窄程度很小。

LAD近端的钙化斑块的正性重构。同样，斑块从管腔向外生长，导致LAD没有狭窄。

点状钙化

点状钙化通常被定义为<3mm的钙化。

另一种分类法将点状钙化进一步区分为小的（<1毫米）、中等的（1-3毫米）和大的（>3毫米）钙化。

LAD和D1的点状钙化

CTA上小的点状钙化与高危斑块有关。

餐巾环征

Napkin-ring征是CTA上的一个高危斑块特征。

A：在冠状图上，所谓的餐巾环征（邻近管腔的暗区，被较高的 "环状 "衰减所包围（白色箭头）。B：在CT上通过HU数来描述组织的特征

它被定义为与冠状动脉管腔相邻的中央低衰减区和围绕这一中央区域的较高 "环状 "衰减组织。

在组织学上，低衰减区与大的坏死核心相对应，而 "环状 "外侧区域与纤维斑块组织相关。

Napkin-ring征与主要不良心血管事件密切相关。

冠状动脉CTA方案

在同一台扫描仪上对同一患者进行CTA扫描的例子，没有（A）和有（B）给予硝酸甘油，显示LAD的直径增加。由于硝酸甘油的血管扩张作用，增加了可评估（直径>1.5毫米）的节段数量。（参见：冠脉CTA检查前为什么要含服硝酸甘油？）

心脏以外的发现

在出现急性胸痛的患者中，5-10%患有STEMI，15-20%患有NSTEMI，10%患有UAP，15%患有其他心脏疾病，在其余约50%的患者中，非心脏疾病是根本原因。

非心脏疾病包括急性主动脉综合征（如夹层、破裂、溃疡）、肺栓塞（见图中箭头）、心包炎或其他胸腔内病变。

对于这些情况，可以使用胸痛三联一站式CTA检查

肺栓塞

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2021年9月10日