【干货】一文掌握癫痫的相关知识点

  癫痫概述

癫痫：   是一种可由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。 痫性发作：  临床上每次发作或每种发作的过程称为痫性发作，一个癫痫患者可有一种或数种形式的痫性发作。 癫痫综合征：  一组具有相似症状和体征特性所组成的特定癫痫现象的统称，其本质是一组疾病或综合征的总称。 惊厥性癫痫持续状态：  是癫痫发作的严重状态，是指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者。 非惊厥性癫痫持续状态：  是指脑电图上持续的痫样放电，导致患者出现临床上的非惊厥性发作，如不同程度的神经功能缺失、意识障碍或行为改变，可伴或不伴有身体不同部位的轻微抽动。非惊厥性癫痫持续状态的诊断须建立在脑电监测的基础上，结合临床表现及治疗效果综合判断。      

  不同年龄阶段常见病因

  2017年癫痫分类

  所有癫痫的临床表现

（一）全面发作  

1、强直-阵挛性发作

意识丧失、双侧强直后紧跟有阵挛的序列活动是全身强直-阵挛性发作的主要临床特征。可由部分性发作演变而来，也可一起病即表现为全身强直-阵挛发作。

早期出现意识丧失，跌倒。随后的发作分为强直期、阵挛期、发作后期三期。     

（1）强直期

表现为全身骨髂肌持续性收缩：眼肌收缩出现眼睑上牵、眼球上翻或凝视;咀咬肌收缩出现口强张，随后猛烈闭合，可咬伤舌尖;喉肌和呼吸肌强直性收缩致患者尖叫一声;颈部和躯干肌肉的强直性收缩使颈和躯干先屈曲，后反张：上肢由上举后旋转为内收前旋，下肢先屈曲后猛烈伸直，持续10~20秒后进入阵挛期;

（2）阵挛期

患者从强直转成阵挛，每次阵挛后都有一短暂间歇，阵挛频率逐渐变慢，间歇期延长，在一次剧烈阵挛后，发作停止，进入发作后期。以上两期均伴有呼吸停止、血压升高、瞳孔扩大、唾液和其它分沁物增多;

（3）发作后期

此期尚有短暂阵挛，可引起牙关紧闭和大小便失禁。呼吸首先恢复，随后瞳孔、血压、心率渐至正常。肌张力松弛，意识逐渐恢复。从发作到意识恢复约历5~15分钟。醒后患者常感头痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意识模糊，此时强行约束患者可能发生伤人和自伤。

2、失神发作

分为典型失神和不典型失神。

（1）典型失神

表现为动作中止，凝视，叫之不应，不伴有或伴有轻微的运动症状，发作开始和结束均突然。通常持续5-20秒，罕见超过1 分钟者。发作时脑电波呈规律性双侧同步3Hz的棘慢波综合爆发。主要见于儿童失神癫痫和青少年失神癫痫。

（2）不典型失神

表现为意识障碍发生与结束均较缓慢，可伴有轻度的运动症状，发作时EEG可以表现为慢的棘慢波综合节律。主要见于Lennox-Gastaut综合征，也可见于其他多种儿童癫痫综合征。

3、强直发作

表现为发作性全身或者双侧肌肉的强烈持续的收缩,肌肉僵直，躯体伸展背屈或者前屈。常持续数秒至数十秒，但是一般不超过1分钟。发作时EEG显示双侧的低波幅快活动或高波幅棘波节律爆发。强直发作主要见于Lennox-Gastaut综合征。

4、阵挛发作

主动肌间歇性收缩叫阵挛,导致肢体有节律性的抽动。发作期EEG为快波活动或者棘慢/多棘慢波综合节律。

5、肌阵挛发作

表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身，也可限于某个肌群，常成簇发生。发作期典型的脑电波表现为爆发性出现的全面性多棘慢波综合。

肌阵挛包括生理性肌阵挛和病理性肌阵挛，但并不是所有的肌阵挛都是癫痫发作。只有同时伴脑电波癫痫样放电的肌阵挛才为癫痫发作。

肌阵挛发作既可见于一些预后较好的特发性癫痫患者(如婴儿良性肌阵挛性癫痫、青少年肌阵挛性癫痫)，也可见于一些预后较差的、有弥漫性脑损害的癫痫综合征(如早期肌阵挛性脑病、婴儿严重肌阵挛性癫痫、Lennox-Gastaut综合征等)。

6、痉挛

表现为突然、短暂的躯干肌和双侧肢体的强直性屈性或者伸展性收缩，多表现为发作性点头，偶有发作性后仰。其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，常成簇发作。常见于婴儿痉挛，其他婴儿综合征有时也可见到。

7、失张力发作

是由于双侧部分或者全身肌肉张力突然丧失，导致不能维持原有的姿势，出现跌倒、肢体下坠等表现。发作时间相对短，持续数秒至10余秒多见，发作持续时间短者多不伴有明显的意识障碍。脑电波表现为全面性爆发出现的多棘慢波节律、低波幅电活动或者电抑制。

失张力发作可见于Lennox-Gastaut综合征、Doose综合征(肌阵挛-站立不能性癫痫)等癫痫性脑病。但也有某些患者仅有失张力发作，其病因不明。

（二）部分发作

1、简单部分发作

又称为单纯部分性发作，发作时无意识障碍。脑电波可以在相应皮质代表区记录到局灶性异常放电，但头皮电极不一定能记录到。

根据放电起源和累及的部位不同，简单部分性发作可表现为运动性、感觉性、自主神经性和精神性发作四类，后两者较少单独出现，常发展为复杂部分性发作。

(1) 运动性发作

一般累及身体的某一部位，相对局限或伴有不同程度的扩展。其性质可为阳性症状，如强直性或阵挛性;也可为阴性症状，以语言中断较为常见。

(2)感觉性发作

其异常放电的部位为相应的感觉皮质，可为躯体感觉性发作，如麻木感、针刺感、电流感、电击感、烧灼感等。也可为特殊感觉性发作。

(3) 自主神经性发作

症状复杂多样，常表现为口角流涎、上腹部不适感或压迫感，“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛(起“鸡皮疙瘩”)等。临床上单纯表现为自主神经症状的癫痫发作极为少见，常常是继发或作为复杂部分性发作一部分。其放电起源于岛叶、间脑及其周围(边缘系统等)，放电很容易扩散而影响意识，继发复杂部分性发作。

(4)精神性发作

主要表现为高级大脑功能障碍。极少单独出现，常常是继发或作为复杂部分性发作一部分。

可表现为极度愉快或不愉快的感觉，或表现为梦样状态、时间失真感、客观事物变形、非真实感等。

2、复杂部分性发作

发作时伴有不同程度的意识障碍(但不是意识丧失)，同时有多种简单部分性发作的内容，往往有自主神经症状和精神症状发作。脑电波可记录到单侧或双侧不同步的异常放电，通常位于颞或额区。发作间歇期可见单侧或双侧颞区或额颞区癫痫样放电。

根据放电起源不同、扩散途径和速度不同，复杂部分性发作主要表现为以下一些类型：

(1)仅表现为意识障碍

表现为突然动作停止，两眼发直，叫之不应，不跌倒，面色无改变 ，发作后可继续原来的活动。其临床表现酷似失神发作。

(2) 表现为意识障碍和自动症

是指在上述意识障碍的基础上，合并自动症。自动症是指在癫痫发作过程中或发作后，意识模糊的状态下，出现的一些不自主、无意识的动作，发作后常有遗忘。自动症可以是发作前动作的继续，也可以是发作中新出现的动作，一般持续数分钟。常见的自动症包括：

口咽自动症：最常见，表现为不自主的舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽或者进食样动作，有时伴有流涎、清喉等动作。复杂部分性发作的口咽自动症多见于颞叶癫痫。

姿势自动症：表现为躯体和四肢的大幅度扭动，常伴有恐惧面容和喊叫，容易出现于睡眠中。多见于额叶癫痫。

手部自动症：简单重复的手部动作，如摸索、擦脸、拍手、绞手、解衣扣、翻口袋、开关抽屉或水龙头等。

行走自动症：无目的地走动、奔跑、坐车，不辨方向，有时还可避开障碍物。

言语自动症：表现为自言自语，多为重复简单词语或不完整句子，内容有时难以理解。如可能说“我在哪里”，“我害怕”等。病灶多位于非优势半球。

简单部分性发作演变为复杂部分性发作：发作开始时为上述简单部分性发作的任何形式，然后出现意识障碍，或伴有各种自动症。经典的复杂部分性发作都有这样的过程。

(3)继发全面性发作

简单或复杂部分性发作均可继发全面性发作，最常见继发全面性强直-阵挛发作。发作时的脑电波可见局灶性异常放电迅速泛化为两侧半球全面性放电。发作间期脑电波为局灶性异常。  

(4)反射性发作

反射性发作指癫痫发作具有特殊的触发因素，每次发作均为某种特定感觉刺激所诱发，诱发因素包括视觉、思考、音乐、进食、操作等非病理性因素，可以是单纯的感觉刺激，也可以是复杂的智能活动刺激，而某些病理性情况如发热、酒精戒断所诱发的发作则不属于反射性发作。临床上可有各种发作类型，既可以表现为部分性发作，也可以为全面性发作。          

  癫痫发作需要做好四件事情

第一，先把患者转移到安全、安静的地点，让他保持平躺，旁边不能有任何尖锐、坚硬的东西。

第二，马上把领口松开并侧躺，因为患者在癫痫发作时呼吸急促会产生很多分泌物，侧卧姿势可防止分泌物堵塞气道。

第三，不要往患者口中放置任何物体，包括纱布、手绢等，也不要将手指放入患者口中，因为患者此时牙关紧闭，硬塞反而会造成损伤。更不要在癫痫发作时给患者灌任何药物，因为这时患者意识丧失，可能会造成吸入型肺炎。此外，掐人中、放血等处理方式也都是不可取的。

第四，注意计时，绝大多数癫痫发作在1~2分钟后就会自行停止，如果发作持续时间超过5分钟，说明患者的神经环路机制受损，应及时呼叫急救车。

  癫痫发作阶段处理流程

稳定阶段（5min以内），启动急救措施，保持呼吸道通畅、呼吸循环监测、心电监护、建立静脉通路等；

初步治疗阶段（5-20min）使用苯二氮卓类作为初始治疗，包括肌注咪达唑仑（无静脉通路）、静脉注射地西泮或劳拉西泮（A级）；

第二治疗阶段（20-40min），如持续发作，可选择静脉内滴注丙戊酸（B级）、左乙拉西坦、磷苯妥英等（U级）。若均不可选，则推荐静脉用苯巴比妥（B级）；

第三治疗阶段（超过40min），若仍有发作，重复二阶段疗效，或使用麻醉剂量的咪达唑仑、戊巴比妥、丙泊酚等，但需持续予以脑电监测。

  癫痫患者的治疗措施

药物对于癫痫的治疗总的原则是：用药早、剂量足、服药准、时间长。一旦癫痫诊断确立后，应立即服药，控制发作。剂量足够控制癫痫不发作且不出现药物毒性反应为准，必要时可进行血药浓度检查。根据不同的癫痫类型或综合症,确定药物选择。一般停止发作2年以上，方可在医生指导下减停药物。

1.癫痫的诱因和治疗：癫痫病因复杂多样，包括10多种神经系统顽固性疾病，包括先天性顽固性疾病、遗传性难治性疾病、产前、产妇损伤、脑内感染、颅脑外伤、脑肿瘤、脑外科、脑血管病、代谢性疾病、中毒、缺氧、脱髓鞘顽固性疾病等。医生通常可以对目前可以治疗的疾病的病因作出临床诊断，并提出相应的诱因，寻找相应的治疗方法

2. 癫痫的外科治疗：对于脑肿瘤、血管畸形、先天性皮质营养不良、难治性癫痫、颞叶癫痫等顽固性脑疾病患者，手术治疗可达到无癫痫发作，缓解癫痫精神障碍，尤其是颞叶癫痫的目的。

3.癫痫药物治疗：癫痫的药物诊断包括抗癫痫药物治疗和精神障碍治疗。首先，应调整抗癫痫药物以控制癫痫发作。精神和行为异常也可以相应地减轻或缓解。如果精神和行为异常明显，也可以同时使用相应的药物治疗。

4. 癫痫心理治疗：心理治疗，又称心理治疗，采用心理安慰、支持、说服、疏通和环境调整，启发、诱导和教育患者，帮助他们了解疾病。常用的方法有认知疗法、个体心理疗法、暗示疗法、行为疗法和生物反馈疗法。

  常用抗癫痫药物

传统抗癫痫药物   1、丙戊酸钠（Valproate，VPA）   VPA是一种广谱抗癫痫药物，既可作为单药治疗也可作为添加治疗，适用于全面性癫痫包括失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、失张力发作及混合型发作，局灶性癫痫伴有或不伴有全面性发作及双向情感障碍相关的躁狂发作。     VPA常见不良反应有胃肠道反应、肝损伤、震颤、睡眠增多，长期应用可有体重增加、脱发、月经失调、多囊卵巢综合征等，既往有肝脏疾病的癫痫患者应用VPA增加肝脏衰竭风险。孕期使用VPA，尤其是与其它AEDs联合用药时导致胎儿畸形风险明显，且对幼儿认知功能造成影响，孕期癫痫患者应尽量避免使用VPA。     2、卡马西平（Carbamazepine，CBZ）  

CBZ是治疗局灶性发作的首选药物，但可加重失神发作及肌阵挛发作。CBZ口服吸收不规则，起效慢，血药浓度达到稳态时间等在个体间差异极大。

常见不良反应有皮肤过敏、胃肠道反应、骨髓抑制、粒细胞减少、头晕、复视、共济失调等。可发生过敏性表皮坏死松解症、Stevens-Johnson综合征等重症药疹，用药期间出现皮疹时应及时停药。   不良反应与剂量相关，使用时应从小剂量开始逐渐增量可减少不良反应发生。孕期可能导致胎儿神经管畸形。     3、苯巴比妥（Phenobarbital，PB）   PB多用于小儿癫痫，对局灶性发作有效。PB治疗窗较窄，不良反应与剂量相关，长期用药可发生药物依赖。     常见不良反应有嗜睡、乏力、记忆及认知缺失、皮肤过敏、抑郁。药物过量可发生呼吸及心血管抑制，用药期间应注意监测血药浓度。     4、苯妥英钠（Phenytoin，PHT）   PHT主要针对一线药物治疗无效的全面性及局灶性发作，可加重失神发作及肌阵挛发作。PHT起效缓慢，3~9h血药浓度达峰，安全范围小，有效血药浓度10-20mg/L。     常见不良反应有皮疹、发热、肝毒性，长期口服可出现牙龈增生、骨质异常，儿童发生率较高。神经系统不良反应如眩晕、头痛、眼球震颤、共济失调与药物剂量相关。可通过胎盘造成胎儿畸形。     5、乙琥胺（Ethosuximide，ESX）   ESX是治疗儿童失神癫痫的首选药物。   ESX不良反应少，发生率低，常见有嗜睡、头痛、恶心，且症状轻微可耐受。  

新型抗癫痫药物

1、奥卡西平（Oxcarbazepine，OXC）   OXC与CBZ相比OXC具有弱肝酶诱导作用、生物利用度高、具有更好的疗效及安全性的特点。主要用于治疗全身性强直-阵挛发作（GTCS）和部分性发作，尤其适用于儿童部分性癫痫，对儿童难治性癫痫添加治疗效果好。     OXC常见不良反应有恶心、头晕、复视、共济失调等，发生率低，多数可耐受。OXC严重皮疹发生率低于CBZ。对胎儿的致畸风险相对VPA、CBZ等药物安全。   因此对于孕妇、儿童、肾功能不全患者使用时可监测血药浓度。     2、拉莫三嗪（Lamotrigine，LTG）     LTG对于全面性及部分性发作均有效。     LTG口服吸收快，血药浓度约3h达高峰，50%~60%与蛋白结合，半衰期15~35h。     不经过肝脏CYP系统代谢，主要经肾脏排出，与其它肝药酶诱导作用的抗癫痫药物合用时可加速其代谢速度。     LTG常见不良反应有皮疹、头痛、嗜睡、失眠、头晕、震颤、共济失调、胃肠道反应等。与VPA合用时增加严重皮疹发生机会。     3、托吡酯（Topiramate，TPM）       TPM主要用于儿童部分性癫痫及难治性癫痫的添加治疗，近年开始从辅助治疗转变为单药治疗。TPM生物利用度高，稳定给药后血液中药物浓度和剂量呈线性关系，口服2~4h血药浓度达峰，半衰期20~30h。     常见与剂量相关不良反应有厌食、注意力不集中、言语及记忆障碍、感觉异常、无汗。长期用药可有体重下降、肾结石。TPM在孕期使用导致胎儿唇腭裂风险显著。     4、左乙拉西坦（Levetiracetam，LEV）     LEV作为全面性癫痫发作的一线用药，LEV口服起效快，0.6~1.3h血药浓度达峰，生物利用度近100%，蛋白结合率不足10%，不经肝脏代谢，无肝酶诱导作用，大部分经肾脏排出。LEV安全性好，     无明显严重不良反应，常见有头痛、困倦、易怒。在孕期癫痫患者中LEV单一疗法相对安全。     5、拉考沙胺（lacosamide）     拉考沙胺被推荐为局灶性癫痫发作的单药治疗及辅助药物。推荐起始剂量为100mg/d（睡前1次或分2次），1周后加至200mg/d，然后根据需要每1～2周增加100mg，直到癫痫发作得到控制，最高剂量600mg/d。     常见的不良反应包括头晕、头痛、恶心、呕吐、复视、疲劳和嗜睡，当拉考沙胺与其他钠通道阻滞剂联合应用时这些不良反应可能会加重。患者不宜口服时，拉考沙胺肠胃外制剂可作为短期替代品。        

  常用抗癫痫的临床使用

院前急救联盟综合健康时报、急诊夜鹰、医学界神经病学频道等整理