地塞米松系统综述：围术期应用重点你知道多少？

本文由“梧桐医学”授权转载

作者: 焦钟雨  |  审核: 丁一  |  编辑：焦钟雨

前    言

地塞米松是麻醉和手术中常用的药物。地塞米松有诸多益处，特别是用于术后恶心呕吐的预防和治疗，但其最佳剂量和潜在副作用需要进一步探究。

本文归纳总结了成人非心脏手术围术期应用地塞米松的一些重要研究成果，重点围绕患者的选择、最佳安全剂量和术后恶心呕吐管理的中心作用，并简要地介绍了地塞米松的作用方式，以及它在术后疼痛，恢复质量，疲劳，睡眠障碍和情绪，主要并发症和死亡，手术部位的感染，高血糖和糖尿病控制，围术期神经认知障碍方面的影响，并归纳最佳地塞米松使用剂量。

作用方式

地塞米松对术后恶心和呕吐的作用机制尚不清楚。手术常引起组织损伤和炎症反应并导致术后疼痛，而类固醇具有抗炎作用，可能通过抑制环氧化酶途径，稳定神经元细胞膜并降低组织中缓激肽水平，来减轻这些影响。地塞米松也被证明能抑制组织损伤后神经末梢释放神经肽，如降钙素基因相关肽和P物质。

静脉使用地塞米松大约需要1-2h才能显现出作用，因为它需要穿过细胞膜才能改变基因转录，因此我们该在诱导后，手术开始前使用。地塞米松的生物半衰期为36-72h，单次给药可抑制皮质醇浓度长达一周，地塞米松等糖皮质激素可以防止机体过度的应激反应，可能会促进术后恢复。

对术后恶心和呕吐的影响

术后恶心呕吐在临床上很常见，有时候处理起来比较麻烦，影响病人康复质量，对病人来说，往往比术后疼痛更棘手，当呕吐情况严重或持续时，会影响患者满意度。

术后恶心呕吐在以下人群中更常见：非吸烟者、女性、年轻人、有晕动症或术后恶心呕吐病史者、接受腹部或甲状腺手术的患者、阿片类药物高需求量患者、接受氧化亚氮或更长时间吸入麻醉的患者。

2013年美国ASA麻醉后护理实践指南指出，地塞米松在预防术后呕吐和减少补救性止吐药的使用方面是有效的，高剂量时可预防并治疗术后恶心呕吐(A1-B类证据)。

此前进行的最大的随机试验是国际多中心方案评估止吐干预的单一和综合益处的临床对照试验，该试验纳入了5199名患者，并比较了4mg昂丹司琼、4mg地塞米松、1.25mg氟哌啶醇和三种麻醉药物的选择，地塞米松使术后恶心和呕吐的风险降低了26%，与恩丹司琼和氟哌啶醇相当。

任意两种药物组合都能将术后恶心和呕吐的风险降低45%。因此地塞米松是预防和治疗术后恶心和呕吐的一线选择，它可以单独使用或与一或两种其他止吐药物联合使用。

2017年DREAMS(地塞米松减少重大胃肠手术后呕吐)试验是一项大型多中心随机对照研究，研究对象为1350名接受开腹或腹腔镜胃肠手术的成年患者。受试者在麻醉诱导时被随机静脉给予单剂量8mg地塞米松（图1），结果发现和对照组相比（33%），地塞米松组（26%）术后早期(0-24h)出现呕吐的发生率更低。(RR, 0.77，P = 0.003)。

图1 给予8mg地塞米松对术后24小时内恶心呕吐发生率的影响

而且地塞米松组患者在72小时内术后止吐药需求量更少，早期进食率也更高，且没有证据表明浅表手术部位感染或其他并发症的风险增加。

支持地塞米松止吐有效性和安全性的最新证据来自PADDI(地塞米松与感染的围手术期给药)试验，研究共纳入8725例非心脏手术患者，结果发现接受单剂量静脉8mg地塞米松可显著降低术后恶心和呕吐的发生率(图1)。地塞米松组术后0-24h的恶心和呕吐发生率为42%，安慰剂组为54%。地塞米松组术后需要止吐治疗的比例为38%，安慰剂组为48%，差异有统计学意义。

对 术 后 疼 痛 影 响

地塞米松还具有镇痛作用。2013年一项系统综述分析了45项随机对照试验，地塞米松剂量为1.25-20mg。使用地塞米松的患者在术后2h和24h疼痛评分较低。

而且地塞米松在这两个时间点也减少了阿片类药物的消耗，但这些差别很小，临床价值较小。

许多佐剂有中等的镇痛效果(大于10mg吗啡当量)：如加巴喷丁、对乙酰氨基酚、α2激动剂、非甾体抗炎药和环氧化酶-2抑制剂、普瑞巴林、曲马多、镁和利多卡因。然而，地塞米松的益处较小(约为5mg吗啡当量)。地塞米松似乎在某些类型的手术中具有较优的止痛特性，对有阿片类药物副作用风险的患者可能也有作用。

一些随机试验发现，与安慰剂组相比，静脉注射地塞米松可降低术后c反应蛋白、疲劳水平、疼痛评分、术后恶心呕吐和术后阿片类药物需求量，地塞米松组恢复娱乐活动的速度明显更快。

而且使用0.1mg/kg地塞米松的患者出现喉咙痛、肌肉疼痛、意识模糊、入睡困难和恶心症状也更少。

这些研究为术中地塞米松的最佳剂量提供了指导意见。4mg和8mg的剂量可以提供有效预防和治疗术后恶心呕吐的作用，但较高的剂量(8mg)在镇痛、术后恢复及快速康复方面作用更佳。

主要并发症和死亡率

手术引起的的过度炎症反应会导致器官损伤，严重并发症甚至导致死亡。PACMAN试验纳入了1222例重大非心脏手术患者，观察术后给予地塞米松(0.2mg/kg)（给予两次，术后立即和术后第一天）对术后并发症或术后14天全因死亡率的影响。

结果显示尽管地塞米松组严重并发症或死亡的发生率较低(17.0% vs. 19.9%)，但差异无统计学意义。其他研究发现地塞米松有助于减少急性肾损伤和呼吸衰竭的发生，且没有发现手术部位或其他感染风险增加，没有影响伤口愈合。

手 术 部 位 感 染

长期类固醇治疗与伤口感染、吻合口瘘和伤口愈合不良的风险相关，但单剂量或短期治疗并不会导致此类并发症发生。一项meta分析评估了糖皮质激素在口腔手术中的使用，没有证据表明会增加感染风险。

证据质量最高的数据来自于最近发表的PADDI试验，结果发现地塞米松组手术部位感染发生率为8.1%，安慰剂组为9.1%，结果明确了地塞米松并没有显著增加手术部位感染的风险，这个结果在糖尿病患者亚组分析中是一致的（图2）。

图2  给予8mg地塞米松对术后30天手术部位感染发生率的影响

高血糖和糖尿病控制

地塞米松可能会导致患者糖耐量受损或血糖升高。2014年关于术后恶心呕吐管理的共识指南中指出，地塞米松应用是血糖控制不佳的糖尿病患者的相对禁忌症，然而，近期研究的数据却有所差异。

2019年，有研究发现地塞米松可导致非糖尿病患者在术后前12小时内血糖小幅升高，但这种轻微的血糖升高在临床上是不太重要的，但可能会导致胰岛素需求增加。

糖尿病患者使用地塞米松后可能出现中度的术后高血糖，这与患者术前的血糖控制有关，需要胰岛素治疗的可能性有多大，以及它是否会导致不良的临床结果，目前尚不清楚。

围术期神经认知障碍

围术期神经认知障碍包括围术期认知功能障碍和术后谵妄，而全身或神经炎症可能扮演重要角色，皮质类固醇理论上可以降低围手术期神经认知障碍的风险。

一项meta分析发现，地塞米松组和安慰剂组在术后认知功能障碍和术后谵妄方面均无显著差异。然而目前证据的质量很低，研究结果并不可靠。

地塞米松最佳使用剂量

大多数评估地塞米松围手术期应用的研究中使用剂量不同，通常是4、5、8或10mg，主要是受药物规格影响。研究发现，与1.25 -5mg地塞米松相比，8 -10mg地塞米松可明显降低术后恶心和呕吐发生率。几乎没有证据表明较高的剂量(超过10mg)会有更多好处。

在DREAMS试验中，术前接受预防性单剂量8mg地塞米松的患者在术后72小时内所需的止吐药更少。

地塞米松产生最大镇痛效果的最佳剂量尚不清楚。最近的一项随机试验比较了乳房切除术患者使用两种剂量的静脉地塞米松(8mg vs 24mg)的疼痛评分，结果没有发现任何差异。

结    论