精选病例｜动静有常——重度ARDS患者镇痛镇静

男性，32岁，既往个人无特殊

发热、咳嗽咳痰11天，加重伴呼吸困难5天 

咳白色粘痰，无咯血，最高体温40℃ 

胸片提示“两肺炎症” 

住院期间呼吸窘迫，I型呼吸衰竭

发病第7天收入当地ICU，气管插管，机械通气 

重症肺炎 ARDS

转至我院

机械通气 420ml(6m/kgPBW)

PEEP 15cmH2O

FiO₂ 100%

SPO₂ 88%  PaO257mmHg

R30次/分  呼吸窘迫

BP150/90mmHg

患者清醒，CPOT 3分，RASS 0分

镇痛镇静对于ARDS患者的作用：

1.降低组织氧耗

2.保证肺保护性通气实施

3.减少呼吸机相关肺损伤

充分镇痛基础上加深镇静：

目的：缓解呼吸窘迫，安全转运

瑞芬太尼 0.08ug/kg/min

丙泊酚 60mg/h 

R22次/min SPO₂ 90%

CPOT 0～1分 RASS -2分

入院诊断

实施V-V ECMO

深镇静以保护器官功能

《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》

推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略。

对器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静（ARDS早期俯卧位通气、短疗程神经-肌肉阻滞剂、肺复张等治疗时作为基础）。

肌松剂可改善重度ARDS预后

推荐意见16：对于重度ARDS早期患者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂。

动静有“常”——目标

早期充分镇痛镇静，尽早将目标镇静水平从深镇静过渡为浅镇静。

滴定式精准管理，优化医护配合

充分镇痛+深镇静+肌松（D1-D5）

目标：肺保护，配合ECMO、俯卧位通气

瑞芬太尼 0.1ug/kg/min，咪达唑仑 6-8mg/h

丙泊酚 80-100mg/h，维库溴铵 2-4mg/h

AC，VT300-350ml (4ml/kg PBW)，FiO₂ 40%，ECMO  FdO₂ 100% 流速4L/min

PEEP 11-15cmH2O, R12次， SPO₂ 100%

CPOT 0分，RASS -5～-3分

镇静深度的调整-俯卧位

俯卧位12-16h：深度镇静肌松

瑞芬太尼 0.1ug/kg/min，丙泊酚 100mg/h，咪达唑仑 8mg/h，维库溴铵 4mg/h

CPOT 0分 RASS -5分

镇静深度的调整-仰卧位

仰卧位：患者安静、避免呼吸窘迫

瑞芬太尼 0.08ug/kg/min，丙泊酚 60mg/h，咪达唑仑 4mg/h，肌松减量或暂停

ECMO对药代动力学及药效学的影响

V-V ECMO使用镇痛镇静剂用量

呼吸力学

Day5仰卧位血气

SPO₂ 98%

PaO₂ 91mmHg FiO₂ 60% 

P/F 151 

PaCO 242mmHg

病情评估

治疗D6停止俯卧：降低ECMO支持参数，仰卧位监测氧合指数150-160

顺应性改善，调整潮气量：SIMV，VT480ml，FiO₂ 40%，PEEP 11cmH₂O，R15次，SPO2100%，平台压22  驱动压11 顺应性43ml/cmH₂O

CPOT 0 分  RASS -3～-2分 ：瑞芬太尼 0.08ug/kg/min，丙泊酚 40mg/h，右美托咪定 0.4μg/kg/h，咪达唑仑减量，停用肌松

镇痛基础上浅镇静（D5-D10）

目的：为撤离ECMO、脱离呼吸机拔除气管导管做准备

方案：瑞芬太尼 0.06ug/kg/min，右美托咪定 0.2-0.7μg/kg/h，丙泊酚逐渐减量，咪达唑仑停用

目标：CPOT或NRS<3分  RASS -2～0分

病情评估

D7撤离ECMO。SPO₂ 98%，PaO₂ 103mmHg，瑞芬太尼 0.04ug/kg/min，停用丙泊酚，继续右美镇静

D9试脱呼吸机，右美逐渐减量

D10拔除气管导管，停用镇静

拔除气管导管当日患者淡漠，注意力分散，CAM-ICU评估为谵妄。采用ESCAPE集束化策略进行谵妄管理。

早期康复，人文关怀（D11-D14）

D11床边活动

D14转出ICU

根据器官功能分阶段制订目标

ARDS患者镇痛镇静治疗的基石

▲ 根据器官功能目标导向调整镇痛镇静方案

▲ 俯卧位通气ECMO阶段镇痛镇静需充分

▲ 精准滴定式管理达到镇痛镇静药物最低有效剂量

▲ 镇痛镇静不止是药物：康复、人文关怀、医护协同