分级诊疗：一个被名字耽误的好制度

新医改以来我们的一个重点任务——“分级诊疗”(字面翻译为Hierarchic Healthcare)，在欧美国家称之为“Primary Care”。这是一种公认的理想的医疗制度。但是“Primary Care”被译为中文时是“基层医疗”或者“初级诊疗”，只是分级诊疗体系中最低的一个层级。

何为Primary Care？

究竟什么是“Primary Care”？1997 年世卫组织(WHO)给出了权威定义，其中要点有三 : 

1. 它是患者进入整个医疗系统的入口。在这里，患者首次接触到专业的医务人员。当然，这些专业人员担任着“守门员”的角色，没有经过他们的转诊，患者不能直接进入二级、三级医疗机构接受治疗(主要指住院手术)。英国和美国通过Primary Care分别过滤掉90%(Orton,1994)和75%-85%(Starfield,1994)的患者。

2. 它要帮助患者协调各种令人眼花缭乱的医疗机构。也就是说，它不但看病治病，还要管病。基层医疗机构的工作人员不仅是医生，还是患者的顾问和代理，负责向患者提供连续的、综合的医疗服务。

3. 它提供基本(Essential)医疗服务。Essential这个词很麻烦，牛津词典上至少有两种含义：既可以翻译为“必不可少的”(所以人人需要)，也可以翻译为“基本的”。很不幸，我们选择了后者。要知道“基本”一词在中文里含义太多了，所以“基本医疗”就有了很多理解，甚至被误认为是“最简单的医疗”。而按照“Essential”的原义：(1)Primary Care显然不只是看小病；(2)因为不可或缺，所以要保证“人人平等”和“人人可及”，因此Primary Care往往是政府财政的“用武之地”。

分级诊疗 vs Primary Care

综上所述，Primary Care 应该是整个医疗服务体系的核心。因此，关于“分级诊疗”的蓝图，不能只是自下而上的等级图(金字塔)，还应是以“基层医疗”为核心的同心圆。

左右两幅蓝图差异不小：左边等级图，自下而上，由低到高，越往上医院能力越强，所以人们有了病就直奔“三级甲等”（别忘了，我们有全世界最发达的高铁系统，只要能挂上号，距离不是问题！），所以基层医疗机构的任务是把病人拦在下面；右边同心圆，从中心到外围，由主到次，一个国家的医疗资源通过Primary Care(我很愿意翻译成“总诊”或者说“主诊”) 被整合起来。

在英美国家提供Primary Care的主要是全科医生或者家庭医生。他们的角色非常复杂，相当于我们生病时第一个联系的熟人朋友、在医院碰到的门诊医生或中医大夫以及各种预约挂号平台甚至“黄牛”。

其实从诊治流程来看，我们有“分级”，“门诊部”对应英美国家的Primary Care，“住院部”对应其Secondary Care、Tertiary Care，而且同属一家医院，“前店后厂”，衔接顺畅，提供的完全是一站式服务。但是，这就是问题所在！任何脑子没有病的病人都会忽略基层医疗机构直奔大医院。

未来分级诊疗的主要任务

我国分级诊疗的任务与其说是“分级”医院，不如说是“分类”医生。简单不准确地说，就是把“开药的”和“开刀的”的分开。大家知道：“开刀”的医生需要场地、需要设备、需要团队，当然离不开医院 ；但“开药” 的医生有间办公室就可以，甚至在家里都不耽误，因此，是不是可以考虑个体执业，可以离患者越近越好（社区个体诊所）? 随着家庭医生和药房逐步从基层医疗卫生机构“走”出来，未来我国的Primary Care可能是“三驾马车”：患者在社区卫生服务中心做检验检查，由家庭医生诊断并开出药方（如果病情不复杂），然后到家门口24小时超市（药店）去买药。

对于二级、三级医疗机构， 虽然都是“开刀”，二级医院应该侧重于常规手术、标准化的手术，三级医院应该侧重于复杂、异常的手术。因为后者要结合研究，边探索边尝试，因此适合“附属”医学院。这种学术氛围，会使这种研究型医院和疑难病患者都受益。

综上所述，分级诊疗任重道远，但如果我们思路清晰、路线正确，再充分借力互联网技术，发挥后发优势，完全有可能构建出一个全球领先的现代化医疗服务体系。