三明医改，5图分析从1.0走向3.0

编者按：10月15日，国家卫健委发布《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》，提出要深入推广三明医改经验，同时要求试点推动重点改革经验持续深化。现授权分享一篇张自然博士的文章，就三明医改的不同阶段，对三明医改的情况进行逐一分析。

来源 | 中国医药报

作者 | 张自然博士

今年3月23日，习近平总书记到三明市沙县区总医院视察时，称赞三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。6月17日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，进一步推广三明市医改经验排在各项任务之首。

三明医改的核心就是不惧干扰，敢于从存量下手，将砍掉的药价用于优化医务人员薪酬，并由治病向防病前移，即由1.0版升级到3.0版。

三明医改始于2012年，一份《关于努力降低医疗成本提高“三险”资金运行使用效益的专题会议纪要》，成为三明医改的发令枪。

2010年和2011年，三明医保基金缺口分别达1.43亿元和2.08亿元，其中2011年医保基金缺口占该市财政收入的14.42%。实行医改的2012年当年即扭亏为盈，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元，到2020年已累计结余6.9亿元。虽2020年略有亏损，是因疫情期间减半征收1.2亿元所致（图一）。

1.0版：砍药价

三明医改的第一步，即通过重点监控、取消药品耗材加成、联合限价采购和“两票制”等举措，来斩断药商利益链、挤出药品耗材价格水分。

如按2011-2014年福建全省医疗总费用增速中位数16%计算，实行医改9年，三明市药品耗材支出累计相对节约124亿元。

其中，2020年即由38.6亿元降低到10.2亿元，相对节约了28.4亿元（图二）。

2.0版：年薪制

砍药价为优化医疗服务价格腾出了空间。三明市将药品耗材降价腾出空间的80%用于调整医疗服务价格，这就迈入了三明医改的第二步，实行“全员目标薪酬制”。

2013年，三明市卫生局等5部门联合发布《关于实行公立医院院长年薪制的通知》和《关于试行医生（技师、临床药师）年薪制的若干意见》，成为三明医改2.0版“全员目标年薪制”开启的标志。

以医生为例，其目标年薪由基本年薪和绩效年薪两部分组成，其中基本年薪按当地城镇在岗职工同期平均工资的2-3倍制定，每高一个档次增加5万元，如住院医师年薪高限为10万元，主治医师15万，副主任医师20万，主任医师25万。医生的基本年薪全部来自医务性收入，即诊察费、护理费、手术治疗费等，彻底斩断了医生收入与药品耗材和检查化验收入的联系。

三明市医院收入结构不断优化，实行医改9年，三明市医务性收入累计相对增加25亿元。

三明市22家县级以上公立医院的药品耗材收入占比由2011年的60.08%下降到2020年的32.31%，下降了将近一半；而医疗服务性收入占比则由2011年的18.4%上升至2020年的41.45%，增长了1.25倍（图三）。

三明市22家县级以上公立医院的医生人均年收入从改革前2011年的5.65万元增长到2020年的16.93万元，增长了近2倍，最高年薪达59.8万元；护士人均年收入由2011年的3.93万元提高到2019年的10.09万元，提高近1.6倍（图四）。

3.0版：由治病向防病前移

2016年，三明医改开始由2.0版向3.0版升级，医疗卫生服务重心由治病向防病前移，即以健康为中心，强化全生命周期卫生健康服务。其抓手就是建立紧密型县域医共体（即县总医院、乡镇卫生院、村卫生室的人、财、物一体化），并提出“在预防上多花1块钱，能省下10块钱的治疗费”的口号。

如沙县将辖区2家县级医院、12个基层乡镇卫生院、128个村卫生所全部整合为一家医院，即沙县总医院，并将医保资金、财政投入按人头打包给医共体，总额包干、超支不补、结余留用，从而倒逼总医院主动控费，激励整个系统向前端的预防转移，防病比治病更省钱（图五）。

目前，三明市已被国务院医改领导小组秘书处认定为全国深化医药卫生体制改革经验推广基地，三明医改经验将向全国推广和复制，三明医改经验将为全国解决看病难、看病贵的难题做出新的贡献。