专家观点 | 胡燕生：“十四五”规划与医疗机构病案信息管理

《“十四五”全民医疗保障规划》是党的十九届五中全会提出和制定的，习近平总书记在编制规划工作中做了重要指示。“十四·五”规划后的时期是全面建设小康社会，实现第一个百年奋斗目标之后向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。

通过这项规划，可以使病案信息管理更加高质量，病案信息管理技术更加普遍应用，进而达到这项专业管理、专业技术服务于国家医改、基本医疗保障付费方式改革准确实施、现代化医院精细管理，满足全社会各界客户的需求，成为实现人类命运共同体的支撑技术体系之一。

配合“十四·五”规划实施，病案专业管理者和技术人员须结合本专业特点，在各级政府支持下，在医疗机构管理层直接领导下，在学术团体指导下，制定出病案科室学术、学科发展规划，在这个五年规划中应达到怎样的目标，则是大家应面对的现实。

中国病案事业已经走到了第一个百年里程碑，要想在第二个百年中有所作为，为全面建成小康社会做些力所能及的贡献，应该怎么做呢？胡主任提出了一些问题，供大家讨论、研究、协商、点评和共享。

1、病案科室标准名称：

应有全国统一名称，依医院等级命名。目前没有统一的科室名称，但随着现代化医院建设，将会出现更加科学合理、清晰的名称。

2、病案科室组织结构：

大多数医院仍在使用传统的病案科组织结构，延用着手工工作为主的模式，很多医院病案科没有改变或没有具备改变的条件而延续至今。当网络技术、AI技术，数据库技术、区块链技术、各种标准化技术广泛应用时，一定会对传统病案科室组织结构带来巨大冲击和革命性的改变。

深圳市人民医院病案科陈彩霞主任领导的团队，在科室组织结构的大胆尝试中，做出了率先示范，颠覆性做法，为同行和领导们提供了参照。

如果有一天， EMR在法律上得到确认，加之IT业高新技术的支撑，彻底满足病案无纸化需求时，病案科室组织结构设置一定会出现意想不到的变化。

3、病案科室功能：

严格意义讲，院内病案科室属于医疗信息技术平台科室。

4、病案科室制度、工作流程、岗位描述：

各级、各类医院病案科室都会完善已有的，建立缺少的各项工作制度，保障病案科室正常、有序、有效、安全、高质量地开展工作，降低病案科室管理风险，提高管理者免责程度。降低归档保存病案物理状态风险，提高安全性，在法律风险面前为医院尽职尽心工作。以互联网为基础的各项技术在病案科室中的应用，将会促进管理制度、工作流程的进步，新的工作岗位及岗位描述将会出现。

5、病案科室信息化程度：

病案管理工作的源头到终末环节均嵌在医院HIS、EMR系统中，以病案信息数据为核心的医院信息系统建设，从未也不应缺少病案专业人员的参与和实施，以达到信息系统的顺畅应用。这将最大程度地使经过收集、分类、质控的病案信息、数据达到共享，使得提供的服务更加便捷、精准。

不论是智慧型医院、研究型医院、科研型医院，还是医学中心、医疗中心，病案科室的信息化程度都必须达到高级别水准，以应对快速变化和发展的社会，为广大人民服务。病案科室也应有“十四·五”规划的具体方案。

6、病案科室的管理工具、技术工具：

互联网技术、数据库技术、人工智能技术等众多高新技术的应用，为病案科室管理与技术提供了尽可能多的有针对性的工具，使得手工劳动大量减少，提高了工作效率、工作质量，降低了缺陷的发生率，避免了许多工作中的风险，进而可以有效地控制科室整体成本，会有更好的人工智能技术辅助科室管理，辅助终末病案，运行病历质控，辅助ICD编码。这也是现代化医院管理的需求。

7、病案科室管理标准、技术标准制定：

国家卫健委、各省市自治区卫健委，应主动组织专家团队做这项工作，可委托病案专委会，各地质控中心协助。

8、病案科室从业人员继续医学教育、在职教育：近10年虽有进步，但从行业发展速度来看，进步还是不够。

9、病案科室从业人员技术结构及人才培养：

掌握专业技术的能力随着大专院校毕业生的加入有所改变，但普遍存在临床知识、医学基础知识不足的”短板”。这与学历教育课程设置不合理有关，与毕业后继续教育有关，与自身因素有关。各医院病案科普遍没有长期、短期、阶段性、针对性人才培养计划，无法形成科学的人才梯队，这是客观存在，应引起重视。

10、病案科室技术人员专业技术职称晋升：

初级、中级职称晋升基本无阻力。晋升高级职称有些医院不顺畅，这对学术、学科建设来说并无裨益。

11、病案科室的教学、科研：

教学工作已开展30多年，教学效果越来越好。部分主任参与了教学改革，参加了许多专题研讨，提出了针对性的建议。但科研工作普遍开展较少，抓紧病案信息专业科研，争取课题基金机会，是“十四·五”规划期间大家应共同努力的工作。

12、病案科室的宣传：

90%以上的医院官网不论从专业版、大众版、英文版中，均无法检索到病案科室相关简介，宣传内容空白。建议大家与医院领导协商，尽快增加宣传内容，并应及时信息维护。中国病案杂志已多年免费简介病案科室，但主动要求简介的医院不多，希望有意向的医院主动与杂志社联系。

13、病案科室建立谈判、协商机制：

现在病案科已初步具备这种能力，对出现的问题，对领导、职能处室、临床医务人员提出的问题，甚至包括上级主管部门、各级医保部门在检查中提出的问题，经过谈判、协商、说明、解释进而达到完满解决且共同发展的目的。

许多病案科主任因优秀，有工作能力，有专业技术而在医院中做了大量繁杂而有效的工作，承担了许多职能处室处长甚至院领导的工作，但应执行分级管理原则，有岗位职责，提倡分工合作，明确承担的责任、权利与义务，清晰职务权限范畴。这也适用谈判、协商机制。利用任何机会争取最大帮助，加强病案科室功能，证明服务能力。

14、病案科室工作需要MDT：

多专业专家组队将会对病案科室工作产生巨大帮助，进而促进中国病案事业的发展，形成我国的病案信息专业联盟与病案事业命运共同体，实现共担、共享、共赢。

基本医疗保障付费方式改革从试点开始到真正实施，给了医疗机构病案科室、病案专业人员，尤其是掌握ICD技术的编码技术人员难得的机会，使得各级政府部门和领导了解了这个专业的存在，以及专业技术的特点；使得医院各级领导者真实地重视、支持病案科室的工作，重视ICD技术，培养培训编码技术人员；使得编码技术人员快速发现自身知识的“短板”、知识的弱项，争取国家级、省市级继续医学教育项目培训机会；使得大专院校、职业学院建立名符其实的、规范的病案（卫生·健康）信息管理一级学系，二级学系，并在不远的将来逐步实现……

DRG/DIP的应用于基本医疗保障付费方式改革，仅仅是国家医改的一部分。当下，ICD技术质量现状、医疗机构病案科室现状、从业人员现状、病案信息数据质量等情况提示我们：病案科室将会被重新定义！传统观念将被击碎，新观念、新理念、新格局将被建立，每一个人都要清楚自己在医改中承担的角色、技术、工作和责任。

病案信息管理事业年发展至今，虽有进步，但也只完成了“万里长征走完的第一步”，未来任重道远。

振兴病案事业需做的艰苦努力将会很多，建立中国病案事业命运共同体需要智力、脑力、眼力、腿力共同持续进行，建立功能强大的全力支持国家实现小康社会的病案卫生健康信息管理体系，永远在路上。

借“十四·五”规划之东风，希望大家共同努力，共同培养出我国的病案卫生信息管理专家、学家、学者，培养出国际疾病分类专家、学家、学者，创出病案重点科室。