真菌在外阴阴道假丝酵母菌病诊治中的价值探讨

外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）是由假丝酵母菌引起的外阴阴道感染，其症状为外阴瘙痒、水肿，伴有尿痛以及性交痛，阴道内可见白色豆腐渣样分泌物。白假丝酵母菌是VVC的主要病原菌，一般以芽生孢子相和假菌丝相存在，目前国内外指南均指出，阴道分泌物检出有假丝酵母菌的芽生孢子和（或）假菌丝即可诊断为VVC。

对于有临床症状的患者，芽生孢子相与菌丝相的VVC有何不同？芽生孢子相和菌丝相是否与假丝酵母菌种类有关？对于各种抗真菌药物敏感度是否有差异？我国知名专家就此展开研究，阐述了外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）患者仅芽生孢子相和有菌丝相2种形态真菌对临床抗真菌药物的敏感度和阴道微生态指标的差异及其对临床指导用药的价值。

方法

收集2018年12月至2019年5月首都医科大学附属北京妇产医院妇科门诊确诊的VVC患者418例，根据革兰染色镜检下真菌形态分为仅芽生孢子组107例（25.60%）和有菌丝组311例（74.40%），分析比较两种形态真菌对5种临床常见抗真菌药物（氟康唑、克霉唑、咪康唑、伊曲康唑、制霉菌素）的敏感度，以及两组阴道微生态指标的差异。

结果

（1） 葛兰染色镜下不同真菌形态

阴道分泌物经革兰染色后，油镜观察，孢子形态见图 1a，107 例仅可见芽生孢子（图1b），311例可见假菌丝（图1c），或同时可见假菌丝和孢子（图1d）。

（2）VVC患者阴道分泌物真菌种类鉴定

不同的假丝酵母菌在科玛嘉培养基生长后菌落不同：

（3）不同形态真菌的真菌种类差异

仅芽生孢子组中90.65%为非白假丝酵母菌，而在有菌丝组中，97.11%为白假丝酵母菌。

（4）不同形态真菌的药物敏感度比较

有菌丝组与仅芽生孢子组相比，对氟康唑的敏感度分别为：敏感 77.17% vs. 23.36%，耐药 3.22% vs. 43.93%；对克霉唑的敏感度分别为：敏感 95.50% vs.42.99%，耐药 0.32% vs. 15.89%；对咪康唑的敏感度分别为：敏感 45.98% vs. 85.05%，耐药 41.16% vs. 5.61%，以上差异均有统计学意义（P＜0.001）。对伊曲康唑的敏感度分别为：敏感55.31%vs. 48.60%，耐药39.87% vs. 48.60%，差异均无统计学意义（P=0.239）。所有患者对制霉菌素均敏感。

（5）不同形态真菌VVC患者阴道微生态指标的比较

与仅芽生孢子组相比，有菌丝组的菌群密集度升高，菌群多样性增加，白细胞数目、Nugent评分明显增加，各组差异均有统计学意义（P＜0.001）。

结论

本研究发现，有菌丝组中 97.11%为白假丝酵母菌，而仅芽生孢子组中 90.65%为非白假丝酵母菌。仅芽生孢子组真菌对于咪康唑最为敏感；其次为伊曲康唑和克霉唑，对氟康唑最不敏感，此差异可能与不同形态真菌中白假丝酵母菌和非白假丝酵母菌的比例不同有关。

本研究结果提示，镜检下不同形态真菌对抗真菌药物的敏感度不同，当不具备真菌培养和药敏试验条件时，或者不能及时得出结果时，可以根据镜检后真菌形态，选择性进行抗真菌药物治疗，从而达到临床首次诊断的规范化用药，以及患者的个体化治疗。同时也提示我们，应重视VVC患者阴道分泌物真菌培养及药物敏感度结果，合理选用抗真菌药物，以防止盲目治疗及耐药的发生。

本研究还发现，所有真菌对制霉菌素均敏感，可以成为难治性VVC可靠的选择。此结果不仅与VVC 诊治指南相符，并有效地补充了非白假丝酵母菌VVC 临床选择用药的不足。

此外，本研究还发现菌丝相VVC患者比仅芽生孢子相VVC患者的菌群密集度和菌群多样性更加丰富，白细胞数目和Nugent评分也增加，提示菌丝相的VVC患者合并细菌性阴道病（BV）的机会提高，且阴道炎症程度增加。因此，对菌丝相VVC患者更应密切关注，及时提醒患者复查。

综上所述，本研究提示我们应关注镜检下真菌形态，并根据VVC 的真菌形态的不同类别，个体化选择用药方案，从而防止抗真菌药物的滥用，规范VVC治疗。