射精与射精功能障碍

一、生理性射精 1.射精相关器官 男性性腺器官是睾丸，附属性腺包括附睾、输精管、精囊腺、射精管、前列腺及尿道球腺，正常男性射精的完成需要性腺和附属性腺结构完整和功能完善。

2.射精的环节和过程

生理性射精包含输精、启动、泌精、射精和高潮五个部分。射精是个连续的过程，各个环节紧密衔接。

输精是兴奋后精液自附睾、输精管转运至输精管壶腹部的过程；启动是人的射精是由脊髓射精启动区介导的反射过程；泌精是指附睾和输精管在自主神经支配下发生节律性收缩，精液分泌并将成熟的精子自输精管壶腹、精囊腺和前列腺转运至尿道前列腺部；射精的前提是尿道前列腺部压力室形成，作为射精发生的助推力，达到射精阈值，尿道外括约肌舒张，尿道内括约肌收缩以防止精液逆流入膀胱，精液自尿道外口喷射而出，射精往往伴随有性高潮；性高潮是大脑皮层事件，是积累的性张力突然释放，伴随着球海绵体肌、坐骨海绵体肌、盆底肌群的节律性收缩。

3.射精的神经调控

射精是神经控制的肌肉反射。射精过程由三个神经层次控制，分别是脊髓上控制中心、脊髓射精启动中心和射精相关的交感、副交感及躯体运动控制中心。脊髓上中枢器官包括大脑皮层、丘脑、下丘脑、中脑和脑桥等，其中中脑发挥关键的启动作用，射精效应器官是附睾、输精管、射精管、前列腺、精囊腺和阴茎，外周感受器包括阴茎、前列腺和精囊腺等。

生理性射精是一个反射（射精反射）、两种模式（射精和遗精）、三级控制（大脑、脊髓和各种神经分中心）、四类神经（躯体感觉、躯体运动、交感和副交感神经）、五个环节（输精、启动、泌精、射精和性高潮）和多种递质和激素（DA、5-HT、NA、Ach、No、催产素、睾酮、雌二醇等）共同参与的结果，射精通路任何一环节的问题均可能导致射精功能障碍。

二、射精功能障碍 射精功能障碍包括早泄、射精迟缓、不射精、逆行射精、无性高潮、性快感缺失、射精无力、射精量少、无精液症、血精症、射精痛和遗精等，其中不射精症、逆行射精和无精液症没有精子进入女性生殖道或精子数量不足，常常导致男性不育。 

1.不射精症 不射精症根据有无射精史可分为原发性和继发性不射精症。原发性不射精是清醒时从未有过射精；曾在阴道内有正常射精，后因多种因素影响而不能射精，称为继发性不射精。不射精症常有夜间遗精，说明输精管道通畅。手淫能射精，而在阴道内不射精，属于特殊类型的不射精症，多与精神心理因素相关。 

2.逆行射精 逆行射精是唯一机制明确的射精功能障碍，患者有射精和性高潮发生，但精液全部或大部分射入膀胱内，而不是经尿道射出体外，表现为干射或仅有少量液体射出，容易误诊为梗阻性无精液症，通常射精后即刻留取尿液标本，离心沉淀后显微镜观察发现大量精子，证实存在逆行射精。

3.无精液症

无精液症是有射精和性高潮发生，但没有精液从尿道外口射出。无精液症分为梗阻性无精液症和非梗阻性无精液症，见于以下四种情况：（1）精液产生正常，但排出受阻，见于梗阻性无精液症；（2）精液正常，精道通畅，射精后精液逆行进入膀胱，见于逆行射精；（3）性腺功能减退，精液产生减少或消失，睾酮去势水平或以下常常表现为无精液症；（4）精囊腺和前列腺先天缺如或切除术后，无精液产生。

三、治疗 射精功能障碍分类和病因多样，治疗遵循个体化原则。常见的病因治疗包括：①停用干扰正常射精的药物；②控制泌尿生殖道感染；③泌尿生殖系统器质性病变采用外科手术治疗；④治疗原发病如糖尿病、甲状腺功能失调、脑血管病变等。射精障碍的治疗方式以行为、心理、性治疗和药物治疗为主，辅助手术及中医中药和辅助生殖技术治疗。 1.药物治疗 A靶点：外周神经感受器：局部表面粘膜麻醉剂；B靶点：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁药以及多巴胺激动剂等；C靶点：脊髓射精启动中心：α受体阻滞剂或激动剂；D靶点：射精效应器官（输精管壶腹、精囊腺及前列腺）：α-受体激动剂。

（1）DA及DA受体激动剂：美多芭，0.25 Tid，改善不射精和射精延迟，提高性欲；卡麦角林（0.25~2mg/w）和溴隐亭（2.5~5mg Bid），抑制垂体催乳素分泌，增强性欲。

（2）5-HT再摄取抑制剂：丁螺环酮(5~10mg Tid)、坦度螺酮(10~20mg Tid)，提高性欲，加快射精速度，促进射精；安非他酮（75~150mg Bid）性欲增强。

（3）α受体激动剂：麻黄碱（25~50mg Tid）、丙咪嗪（12.5~25mg Tid）、米多君和苯吡丙胺，治疗逆行射精和射精无力。

（4）雌激素受体拮抗剂：氯米芬（25~50mg Qd）或他莫昔芬（10~20mg Bid），上调性腺轴，促进LH和FSH分泌，增加内源性睾酮水平。

（5）芳香化酶抑制剂：来曲唑（1.25~2.5mg Qd），促进射精与精子生成。

（6）促性腺激素：绒促性素（1000~2000IU/72h），尿促性素（75~150IU/72h），建议备孕前1~2年用药。

（7）5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）：射精障碍合并ED首选PDE5i改善勃起功能，如万艾可（100mg Prn）、希爱力（20mg Q72h）。

（8）合并焦虑抑郁推荐舍曲林（25~50mg Qd）、氟西汀（20~40mg Qd）、帕罗西汀（20~40mg Qd）或劳拉西泮（1~2mg Qn）等。

2.通过经直肠电刺激取精、震动刺激诱导射精、前列腺精囊腺输精管壶腹按摩取精、尿液离心提取精子行人工授精或卵胞浆内单精子注射（ICSI），有助于患者实现成为父亲的愿望。

（1）逆行射精提取精子要求尿液PH值偏碱性和合适的渗透压（200~300mOsm/kg），射精后10min内收集所有尿液并予以离心，离心沉淀精子以0.5ml Tyrode’s或Ham’s F-10液悬浮，即刻行人工授精。

（2）阴茎震动刺激诱导射精对有自主神经反射异常史者，在治疗前舌下含服心痛定（10~20）mg，排空膀胱，震动器置于阴茎头附近，刺激峰值振幅（1~3）mm，刺激频率（80~100）Hz，一般在刺激开始后10分钟内，即可诱导射精。  

（3）电刺激诱导取精将电极贴近前列腺、精囊腺部位的直肠粘膜，并放置温度感受器，电刺激（5~7）分钟，约90%患者可以通过电刺激诱导射精，多数患者需要借助人工辅助生殖技术生育。

（4）经直肠精囊腺前列腺输精管壶腹按摩取出精液是临床常用且简单有效获取精子方法。初期按摩精子数量及活力较差，多次按摩精子数量和活力会有所改善，行人工授精或ICSI完成生育。

（5）中医中药在射精功能障碍治疗有其优势所在，辩证虚实，有补肾填精、通肝理气、通淋排精之功效。

（6）物理治疗在射精功能障碍疗效良好，低频电脉冲治疗不射精有效。

小结

生理性射精包含输精、启动、泌精、射精和高潮五个部分，由大脑、脊髓和各种神经分中心控制，通过躯体感觉、躯体运动、交感和副交感神经传导，多种递质和激素共同参与的结果，射精通路任何一环节的问题均可导致射精功能障碍。射精功能障碍主要包括早泄、射精迟缓、不射精、逆行射精、无性高潮、性快感缺失、射精无力、射精量少、无精液症、血精症、射精痛和遗精等，其中不射精症、逆行射精和无精液症常导致男性不育。射精障碍的治疗方式以行为、心理、性治疗和药物治疗为主，辅助手术及中医中药治疗，顽固性不射精症，上述综合治疗方案失败，附睾睾丸穿刺取精或显微镜下睾丸切开取精术联合辅助生殖技术，解除男性不育。

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编辑：王靖

审核：罗晓辉