中国县域医院能力建设与发展研究报告（十二）：云南篇

研究员：富谷

来源：健康县域传媒

编者按：

2021年的政府工作报告中，首次提出要提升县级医疗服务能力，有关县级医院的能力建设自此进入新的发展高度。

较早时期（2018年11月），国家卫生健康委印发的《关于全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）的通知》中明确指出，到2020年末，要力争使我国90%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设基本标准要求，50%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设推荐标准要求。

2019年9月，首批全国300家综合服务能力达标的县级医院名单发布，这是官方第一次发布针对县域医院能力建设水平评定的名单，这300家也被认为中国县域能力建设的示范代表。这是对县域基层医疗服务能力的肯定，也是强化县域基层争创“三级医院”的重要参考依据，为全国超1万家县域医院的未来发展明确了基本方向，可以预见的是，我国以县级医院为龙头的县乡村三级医疗服务体系将进入加速发展期，加强县级医院的服务能力，巩固乡镇卫生院的功能定位以及加速村卫生室的标准化建设成为新时期，我国深化综合医改的重要现象。

但究竟为何选择这300家医院作为首批达标医院？有哪些评价标准？这些达标医院的县域就诊率是否已全部实现国家所倡导的“90%大病不出县”的要求？为此，健康县域传媒研究院围绕“达标县医院的综合服务能力提升”，结合国家卫生健康委推出的11个典型医改省份，选取了县医院基本能力建设和县域人口结构与经济发展水平等多项指标，通过对关联医院数据进行统计分析，总结出300家达标医院之间存在的共性与差异。

本期为该系列报告的第12期，聚焦云南省9家首批达标县医院。

2020年，云南省卫生健康委官方公布统计数据显示，云南省共有二级及以上医院303家，达标医院总量占全省的比重为2.97%。9家中有2家来自第一批自行申报名单，占申报总量的22.5%（注解：申报数量统计来源为国家卫生健康委公布的《全面提升县级医院综合能力第一二阶段1000家县级医院名单中云南省共申报40家），另外进入首批达标名单的7家均为新增。

截至目前，云南省共有129个县级行政区划，其中有17个市辖区、18个县级市、65个县、29个自治县。作为全省9家达标医院中唯一一家三甲医院，红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）有着非常强的医疗服务能力，此外像景洪市第一人民医院、开远市人民医院和蒙自市人民医院，也都有着较高的医疗水平。按区域划分，9家医院中有4家在红河州，且医院等级上有3家为三级综合以上，可以说明，云南省县级医院的资源分布仍有相对集中区域，同一地市中有多家三级医院，这一方面表明其医疗资源较强，但同时也存在发展竞争压力。

作为我国西南地区的重要一隅，云南省的医改推进力度和效果都有所提高，但仍有诸多顽疾需要高度重视，像信息化落后、学科发展不强等问题。我们希望通过这份数据化研究能够让更多读者了解云南省县级医院真实的医疗水平，也希望以此发现县级医院发展中存在的共性问题及特色优势所在，为各机构提供一定的价值参考。

一、整体情况：

从两方面看，目标医院的自行申报总量及最终通过率情况和区域分布情况。

 如上表，统计结果显示，云南省卫生健康委分两批共计申报52家，其中第一批18家，第二批34家，有12家为重复申报，但最终进入达标名单的9家中有2家来自第一批，另外7家均为新增。

二、综合服务能力分析：

为了全面了解达标县医院的共性特征，《健康县域传媒》研究院从供给（医院等级、实际开放床位、人才结构、省级重点专科数量、专科专病中心）、需求（县域内常住人口服务情况、老龄及低龄化人口）、财政费用（GDP、政府一般公共预算收入、医疗卫生健康支出）三大角度来详细论述。

（一）供给侧：主要包括医院等级、床位数、人才结构、重点专科以及五大中心这五项指标。

1.医院等级：

《中国卫生健康统计年鉴2020》中披露的数据显示，云南省共有三级医院64家，在全国排名第18位（1-5名分别为广东（206）、四川（200）、山东（181）、江苏（161）、浙江（134）。其中有三甲医院50家，三乙7家，分别位列全国第12（与广西、安徽并列）、第17（与宁夏并列）。除此之外，在二级医院数量上，云南省有405家，其中二级甲等212家，二级乙等34家，分别位列全国第7、第18。

报告期内，云南省首批9家达标医院在这一指标上的划分为：5家二甲，1家三甲、1家三乙医院和2家三级综合医院。

基于此，可以看出云南省医疗资源条件在全国处于中位水平，由于多为少数民族且地理位置相对分散，导致其医疗资源分布出现不均等化，各医疗机构相应的基础条件和服务能力仍需进一步提升。按照国家强县域的发展要求，新发展时期，创建更多”提质达标“、“三级医院”仍将是云南省深化医改的重要目标，而这其中更为重要的则是充分依据本省各地区的经济要素、人口要素和县级医院的服务能力进行优选和重点培育，从政策上和资金上加强对上述县级医院的支持。

2.实际开放床位数：以各医院官方公示的实际开放床位数为准，数据范围2019-2020年。

新发展时期，因地制宜的进一步调整和优化公立医院的床位规模成为常态化。

国家卫生健康委发布的《医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）》中明确提出，县级综合性医院的适宜床位规模为500张，市办综合性医院适宜床位规模为800张，省办及以上综合性医院适宜床位规模为1000张。对超出规模标准的公立医院逐步压缩，并对部分单体规模过大的公立医院进行拆分试点。 

按照设置规划，县级医院的实际开放床位数量仍存在超标问题，较多实力强劲的县级医院升级为三甲医院且撤县建市，相应的实际开放床位规模在1000张以上，个别医院更是在2000张以上。有关专家建议，因充分考虑地方实际情况和医疗需求，除去服务担负和服务能力强的三甲医院外，三级医院的适宜床位规模区间值为600-1300张，尤以1100-1300张为最佳，在此范围内，规模效率较高且规模报酬递减或不变。

如上表，4家三级医院中，个旧市人民医院有1500张开放床位，开远市人民医院和蒙自市人民医院分别有1200张和1400张，而身为三乙的景洪市第一人民医院开放床位仅868张。二甲医院中，大理市第一人民医院和腾冲市人民医院的床位数相同，最低值为安宁市人民医院的501张。

放到全国范围比较，9家医院的实际开放床位总和（9560张）占全省比重为3.07%，居于全国第11位。1-5位分别为山东省（60家，14.9%）、江苏省（33家，10.14%）、湖北省（23家，8.92%）、浙江省（29家，8.78%）、新疆（5家，8.08%）。

3.人才结构：人才结构层次是医院高质量发展的基础，但具体如何搭建人才梯队仍需依据医院自身定位和实际承载来决定。

人才结构中，尤以副高级职称以上和研究生博士的数量为重点，这是县域医院提升服务能力的基础和动因，但人才的流失与短缺一直也是县域医院老生常谈的难题，达标医院的人才结构相对于庞大的县域基层而言，仍是局部问题，但利好的消息是，随着达标医院和晋升三级医院通道的打开，人才的流动性将进一步加强。

如上表所示，从二个区间分析：1000-1500人和500-1000人，剔除未披露的个旧市人民医院外，分别有5家和3家。其中最高值为景洪市第一人民医院（三乙、1288人），其次是开远市人民医院（1274）和腾冲市人民医院（1135）。

细分到（副）高级职称和研究生博士的总和占比这一指标中，剔除未披露全数据的1家后，8家医院的平均值在10%左右，其中大理市第一人民医院（17.8%）和建水县人民医院（14.6%）。

仅以披露的数据信息为例，与全国其他各省相比，云南省9家达标医院在这两项指标的总和为1307人，占全院在职职工总数8038人的比重为16.26%。

此外，人才结构的优化也是县医院提升服务能力的重要保障。国家卫健委发布的《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中对于人员配置有着明确的配比要求：1.实际开放床位与卫生技术人员比例至少1:1.3；2.实际开放床位数与护理人员之比至少1:0.6；3.实际开放床位数与病区护士之比至少1:0.4。

如上表所示，剔除个旧市人民医院后，最高值为景洪市第一人民医院（1:1.48），其次是安宁市人民医院（1:1.17）和建水县人民医院（1:1.08），但尚未达到基本的人员配置标准，最低值为宜良县第一人民医院（1:0.68）和蒙自市人民医院（1:0.74），进一步说明云南省内各达标医院在开放床位数与人员配备的比例方面存在不足，原因在于人员难进以及床位扩张过多等。对于县级医院能力提升而言，适当增加卫生技术人员供给，调整医务人员薪酬绩效，进一步减轻医务人员工作担负成为待解决的问题。

4. 省级重点专科：医院发展靠学科，学科发展靠技术，因此县级医院学科发展要以优势和特色技术发展来促进。

参照国家卫生健康委公布的《医疗机构诊疗科目名录》，县医院医疗服务能力基本标准中对部门设置的规定为15个临床科室和5个医技科室（具体如下表）。

公开资料显示，9家达标县级医院的基本诊疗科目（15个临床科室和5个医技科室）设置健全，各科室发展能力相对均衡化，这与要求中提出的补齐薄弱专科，提升专科服务能力相契合。

在这项指标中， 9家达标医院在重点专科建设和数量上表现出色，其中各医院的骨科、妇产科、心内科发展相对较快，此外像景洪市第一人民医院的康复医学科方面成为西双版纳的重点专科，这与国家卫生健康委刚刚发布的《康复医疗服务试点工作方案》提出的加快发展康复医疗服务相吻合，也将成为各县医院下一阶段的发展目标之一。

5.专科专病中心：积极践行国家相关政策，五大中心建设工作在达标医院中进展顺利，取得一定成效。

2019年，国家卫生健康委发布的《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》中明确指出，在地级市和县的区域内，要继续优化急诊急救服务。建立院前医疗急救中心（站）与院内急诊的信息共享机制，力争到2020年，各地逐步建立起基于“五大中心”的急危重症患者救治体系和院前院内信息共享网络，实现急危重症患者医疗救治快速、高效、高质量。鼓励有条件的地方整合资源，探索开展有医疗服务需求的非院前医疗急救患者的转运服务，加强相关工作管理，保证医疗质量和安全。

在此政策的积极指引下，创建五大中心成为各家的重点工作内容，但本级医院适用哪个版本（国家级或省级）仍有较大差异。

结合上表的统计结果可以看出，五大中心的创建和落实工作在云南省仍未全面落实和建成，仅有个旧市人民医院满足要求。其他8家多集中于加强本地区胸痛中心、卒中中心和创伤中心的创建工作中。

（二）需求侧：剖析完供给侧现状之后，我们再来看需求侧的实际情况，本报告中主要从就诊服务情况、老龄化人口两个层面展开。

1.县域内就诊服务情况：包括常住人口和总诊疗人次两个方面的统计数据，最终得出县域龙头医院的医疗服务情况。

首先是对常住人口的数据统计，这一指标是县级医院发展的基础条件，人口大县的医疗服务需求和医疗服务水平均较高。如下表所示，9家医院所在县域中，常住人口超50万规模的有4个，分别大理市、腾冲市、建水县和景洪市。50万以下的有5个，其中，开远市和安宁市一直处于全省较低位，分别有32.91万和38.1万。

其次是总诊疗人次方面，仅以披露这一指标数据的医院为研究对象，最终纳入5家医院，分别是开远市人民医院（55万）、蒙自市人民医院（51.6万）、个旧市人民医院（50万）、建水县人民医院（50万）和安宁市人民医院（30万）。

有了县域常住人口和医院年度总诊疗人次的两项数据，可以计算出该年度内，达标医院的医疗服务情况，而就诊情况能够直观反映出该医院对本地常住人口的覆盖情况以及医疗服务能力的高低。

如表所示，剔除宜良县、景洪市、大理市和腾冲市后，有4家医院的医疗服务覆盖率在90%以上，分别是开远市人民医院、蒙自市人民医院、个旧市人民医院和建水县人民医院，说明其均有较出色的医疗服务能力，使得患者的留存率以及外部患者的转入量明显突出。

2.老龄化人口：按照我国人口普查的统计路径可知，我国常住人口结构基本分为三层，0-14周岁的低龄人口，60周岁以上的老龄人口和15-59周岁的社会有效劳动力人口。

对人口结构的精准统计对于县域经济发展和县域医疗卫生事业发展而言至关重要。在人口老龄化问题日益加剧的大背景下，医疗卫生机构如何因地制宜的开展“预防为主，防治结合”的工作方向，这是“健康中国”战略得以落实的有力保障，现阶段而言，全国各地积极开展的慢病管理，医防融合，区域医疗中心等重大举措无不需要对县域人口进行精准覆盖，家庭医生签约则是以上定位得以实施的重要抓手。

如上表所示，9个县域中，老龄化人口占比高于全省平均值（11%）的有6个，其中，最高值为宜良县（13.2%），表明作为人口流出大省，云南省的老龄化进程加快，将给医疗机构发展带来压力。另外有3个县的占比低于平均值，其中最低值为蒙自市和景洪市，这将给地方医疗机构开展健康管理提供更好的基础，如何管理好和服务好这部分人口，成为这些县域医院的重要功课。

（三）财政费用：最后看达标医院所属县域的经济发展水平，这是决定医疗资源分布的重要要素，本报告中我们纳入GDP、政府一般公共预算收入和医疗卫生健康支出三项指标。一般而言，GDP越高，政府的公共预算收入就越高，相关的医疗支出总额也会有所调整。

1.GDP：

从GDP来看，9家达标医院所属的县域经济发展水平层次不齐，其中昆明经济圈内的安宁市、热门旅游城市大理市以及红河州的蒙自市均领先于同级。结合医院等级看，4家三级医院的GDP水平并不突出，从增幅情况看，云南省平均值为8.1%，有4个县域低于该数值，另外安宁市、个旧市、开远市、蒙自市、腾冲市均高出许多。

2.一般公共预算收入与医卫健康支出：

如上表所示，仅以披露的数据为例，有2个县市的医卫支出占政府公共预算收入的比重超40%，分别是景洪市和建水县。此外在该指标中，开远市和大理市的占比在20%以上，这与国家鼓励并引导地方政府加大对医疗卫生健康领域的财政投入的大方向相吻合。

  健康县域传媒研究院观点： 官方统计数据显示，云南省以4858万常住人口居全国第12位，其中60周岁以上老龄化人口508.5万，0-14周岁低龄人口881万，分别占比10.5%和18.3%，与全国常住人口排名第一二的广东和山东相比（老龄化人口占比分别为8.8%和14.3%），云南省高于广东，低于山东，在西南地区（云贵川渝藏）中，云南省的老龄化趋势虽然不是最突出的，但其医疗卫生健康事业的创新变革之路，尤其是县级医院能力建设方面整体上相对中规中矩。 从数据层面看，现阶段，云南省县级医院医疗服务能力提升方面仍有较长时间的路。于2019年9月公布的9家达标县医院的综合表现可以说是全省县级医院的示范，但医疗服务体系建设中仍存在体制性、结构性和需求矛盾。 云南省卫生健康委医政医管局局长、二级巡视员黄兴黎对此表示，近年来，云南省按照“县级强、乡级活、村级稳、上下连、信息通”的模式，深入推进县级公立医院综合改革和县医院提质达标工程，使县级公立医院服务水平大幅度提升。 经过3年建设，全省106所县级公立医院达到“县医院医疗服务能力基本标准”。其中，10所县级公立医院晋升三级医院，66家医院胸痛中心通过国家验收，25家医院胸痛中心通过省级验收，60家医院卒中中心通过验收，25家医院创伤中心通过验收。县级医院医疗服务能力大幅度提升，全省县域内就诊率提高到89.45%，全省急性心脑血管、严重创伤等急危重症疾病的救治能力和管理水平大幅度提升，为建设健康云南奠定了基础。 在国家卫生健康委发布的《全面提升县级医院综合能力第一二阶段县级医院名单》中，云南省共有43家县级医院入选。2019年，全国县级医院的医疗服务能力调查评估数据显示，云南省县级医院医疗服务能力“基本标准”达标率83.47%，位列全国第8位；“推荐标准”达标率48.82%，位列全国第11位。

统计说明

本专题的统计范围为云南省9家达标县医院所分布的5个地级市下辖的9个县域，分别是安宁市、宜良县、个旧市、开远市、蒙自市、建水县、景洪市、大理市、腾冲市。

本研究中所涉及的没有在文中标明具体出处的数据来源如下：

1.人口数据：常住人口、老龄人口、幼龄儿童，来自2010年第六次人口普查和各县国民经济和社会发展统计公报2018-2020年度。

2.县域GDP数据：均来自各县政府工作报告和国民经济和社会发展统计公报2018-2020年度。

3.一般公共预算收入与医疗卫生健康与计划生育支出数据：均来自于各县政府预决算2019-2020年度。

4.医院门诊量、床位数、人才数、重点专科、专科专病中心五方面数据：均来自医院官方披露数据和政府档案。

责任编辑：富谷

审核：汪言安