哪些参数对“输尿管结石嵌顿”存在预测价值？

1.研究介绍：

    输尿管结石是泌尿外科领域较为常见的疾病之一，其治疗方法有很多种，例如：体外冲击波碎石术，顺行或逆行输尿管镜碎石术，开放性手术或腹腔镜输尿管切开取石术。泌尿外科医生通常会根据输尿管结石所在的部位以及结石负荷来选择合适的治疗方法。然而，结石嵌顿是另外一个影响治疗成功率的重要因素。因此，在采用各种方法进行干预治疗前，应该关注并重点考虑“结石嵌顿”情况。此外，有研究报道称嵌顿性结石的并发症发生率较高。“预测输尿管结石嵌顿”对“为患者提供适当的治疗预后信息以及选择合适的治疗方法”都十分重要。选择适当的治疗方法对“进一步降低住院频次以及避免产生过高的医疗费用”至关重要。

    该研究的目的是对“结石嵌顿的相关预测因素”进行研究分析。目前，文献中“有关结石嵌顿预测标准”方面的研究数据仍然比较有限。嵌顿性结石患者更容易发生肾积水，较大的肾结石更容易发生结石嵌顿。嵌顿性结石可阻碍尿液通过并导致完全梗阻。然而，尿液有时仍然可以通过嵌顿结石以外的部位。因此，嵌顿结石的输尿管扩张症状通常更加明显。我们知道嵌顿结石输尿管上段的直径比输尿管下段大。因此，“输尿管上下段直径比”对结石嵌顿应该具有一定的预测作用。目前尚没有相关的研究文献。欧洲一个团队在术前通过CT平扫计算出输尿管结石患者的“肾盂前后径，输尿管上下段直径比，结石横向长度，结石纵向长度以及结石Hounsfield单位。研究人员还对患者的人口统计学情况进行了记录分析。手术后，用这些参数对照结石嵌顿情况进行比较分析。

2.研究材料及方法

    在获得当地伦理委员会的批准后，研究团队对接受输尿管镜碎石术治疗的,CT平扫确诊的,单侧孤立性输尿管结石患者进行了评估分析。共有111例,其中84例男性(76%)，27例女性(24%）符合研究标准。排除标准为“孤立肾，单侧多发性输尿管结石，双侧输尿管结石以及同侧肾结石”。此外，还去除了输尿管狭窄以及先前有输尿管狭窄手术治疗史的病例。记录下以下临床数据：年龄，性别，身体质量指数（BMI），肌酐水平，美国麻醉师协会（ASA）评分，结石偏侧性，结石部位，肾盂前后径，输尿管上下段直径比，结石横向长度，结石纵向长度，结石Hounsfield单位，手术时间，症状持续时间，结石嵌顿状态，结石移位情况以及并发症情况等。

    根据结石部位不同，将输尿管分为3个不同的解剖区域。结石位于骶髂关节上方定义为位于输尿管近端，结石位于骶髂关节前部定义为位于输尿管中部，结石位于骶髂关节下方定义为位于输尿管远端。

    将CT确定的最长肾盂直径定义为肾盂前后径。为统一标准，均在同一部位对输尿管上下端直径进行评估。因此，将肾下边缘部位的近端输尿管直径定义为输尿管上段直径（图1）。将“输尿管距结石远端3厘米处”定义为输尿管下段直径（图2和图3）。

    根据是否可以通过导丝来判定输尿管结石嵌顿状态。如果导丝能够过结石部位，则判定为非结石嵌顿。如果导丝无法过结石，则判定为结石嵌顿。

    在2个医院内，由2名泌尿外科医生完成所有的输尿管镜碎石术（诊疗中心1由D.A完成手术，诊疗中心2由A.B完成手术）。所有手术均在全身麻醉条件下进行，所用的半硬镜分别为“8/9.8 Fr的狼牌输尿管镜（Richard Wolf, Knittlinger, Germany）以及8.6/9.8 Fr的奥林巴斯输尿管镜（Olympus, Tokyo, Japan）”。使用“气压弹道碎石器或钬激光碎石器”粉碎结石。

2.1统计学分析

    使用IBM SPSS软件（20.0版本）完成所有统计分析操作。分类变量以数字和百分比形式表示，连续变量可汇总为“平均值和标准差”（必要时可汇总为“中位数以及最小最大值”）。采用卡方检验方法对两组的分类变量进行比较分析。采用Shapiro–Wilk方法来检验连续变量是否呈正态分布。根据是否满足统计假设情况，采用“t检验或Mann-Whitney U 检验方法”对两组的连续变量进行比较分析。若p＜0.05，则认为差异显著。

3.研究结果

    111例患者中，男性84例（76%），女性27例（24%），患者的平均年龄为43.1±13.4岁。47例（42%）为左侧输尿管结石，64例（58%）为右侧输尿管结石。平均身体质量指数为26.9± 4.1kg/m2，平均肌酐水平为0.97±0.29mg/dL。90例（81%）的美国麻醉师协会（ASA）病情分级为1级，21例（19%）的美国麻醉师协会（ASA）病情分级为2级。32例输尿管结石（29%）位于输尿管近端，45例（41%）位于输尿管中段输尿管结石，34例远端输尿管结石（31%）。共有63例（57%）被确定为嵌顿结石，48例（43%）非嵌顿性结石。51例（47%）采用钬激光碎石，58例（53%）采用气压弹道碎石。8例（7%）出现了结石移位症状。研究中并未发现围手术期严重并发症（例如：输尿管穿孔和输尿管撕脱）（表1）。

    研究表明“年龄，性别以及ASA评分”与结石嵌顿显著相关。嵌顿结石多见于“老年，女性以及ASA 2级患者”。此外，嵌顿结石的手术时间明显较长。嵌顿结石的症状持续时间为37.3±59.7天，非嵌顿结石的症状持续时间为46±65.1天。症状持续时间和结石嵌顿状态之间并没有显著的相关性（表2）。结石嵌顿状态与“结石横向长度，结石纵向长度，输尿管上端直径，输尿管上下端直径比以及肾盂前后直径”之间显著相关。研究结果表明，嵌顿结石的上述参数值较高（表3）。根据输尿管近端，中段以及远端部位的结石嵌顿分别分析这些参数。在所有部位中，结石嵌顿和“结石纵向长度以及肾盂前后径”均显著相关。仅在远端输尿管中，“输尿管上下段直径比以及输尿管上端直径”与结石嵌顿显著相关（表4）。

4.讨论

    软镜手术几乎适用于对所有部位的输尿管结石进行治疗。尽管输尿管镜手术是一种安全有效的治疗方法，但“结石部位，结石大小，泌尿外科医生的手术经验以及结石嵌顿等因素”也与“不良治疗预后以及并发症（手术时间较长，输尿管穿孔，输尿管撕脱以及输尿管狭窄等）”有关。为什么结石嵌顿会影响“术中及术后并发症的发生率”呢？

    与非嵌顿性结石相比，嵌顿结石的输尿管镜手术时间较长。“手术操作次数的增加以及输尿管镜在输尿管中留置的时间长”都会导致并发症的升高。嵌顿结石还会导致输尿管穿孔以及输尿管撕脱。嵌顿结石通常会导致输尿管弯曲以及弯曲角度过大。此外，与结石嵌顿相关的炎性输尿管息肉还会覆盖结石部位。在手术过程中，导丝可能误入粘膜下。输尿管镜跟随导丝可导致“输尿管穿孔或输尿管撕脱”。另外一种风险逐渐升高的并发症为输尿管狭窄，这是输尿管镜治疗过程中较为少见的一种并发症，报道称其发生率小于1%～4%。然而，在嵌顿性结石中，这一比例却高达15%～24%。嵌顿在输尿管壁中的小结石碎片可导致患者出现输尿管狭窄症状。此外，嵌顿性结石引发的输尿管狭窄也会导致输尿管组织缺血。输尿管狭窄也会导致预后变差，需接受再次手术治疗。

    因此，嵌顿结石是一个重要的治疗参数，文献中仅有少数几项研究对嵌顿结石的预测因素进行了阐述分析。因此，文献中对嵌顿结石也有一些定义。嵌顿结石的常见定义是“初次尝试时，导丝或导管无法越过结石部位”。本研究倾向于使用这种嵌顿结石的定义。另外一种嵌顿结石的定义是“结石留在同一个部位至少2个月的时间”。事实上，临床往往很难精确地定义结石在输尿管中的留置时间。由于难以准确知晓结石嵌顿的初始日期，因此判定结果并不准确。基于这些原因，研究未采用这种认定标准。另外一种结石嵌顿的认定方法是“无法通过静脉尿路造影或CT尿路造影观察到结石远端部位的输尿管”。然而，在日常诊疗实践中，作者不常用“静脉尿路造影或CT尿路造影”诊断。因此，也没有采用这种认定标准。还有一种结石嵌顿的认定方法是“在手术过程中，对输尿管结石部位观察确诊”。但在手术过程中，使用内镜对输尿管进行观察存在一定的主观性，不同外科医生得出的结果可能会存在差异，因此，也未采用这种认定标准。

    该研究的重点为“采用人口统计学方法和术前放射学检查参数来预测患者的结石嵌顿状态”。嵌顿结石多见于岁数较大的患者。CT检查显示，正常输尿管直径的上限为3 mm。梗阻患者多表现出不同程度的输尿管扩张症状。与成年人相比，儿童患者的输尿管弹性更好，扩张性能也更好，因此，儿童患者多倾向于采用自发排石方法治疗。随着年龄的增长，输尿管弹性逐渐降低。因此，年龄增长也是结石嵌顿的风险因素之一。

    该研究发现“ASA评分较高的患者，结石嵌顿的发生率也较高”。先前开展的研究也证实了这种关联性。这可能与输尿管组织缺血有关。ASA评分高的患者多存在一些并发性疾病，血管和循环系统疾病在这些患者中较为多见。血管和循环功能减弱包括“血流量减少以及输尿管组织血氧含量减少”。结石部位的输尿管组织暴露在高压环境下，因此，该部位的血液供应量明显减少。最后，根据炎症反应的严重程度，还可能会出现输尿管水肿以及纤维化，临床上也能够观察到嵌顿性结石。

    研究发现性别（女性）和结石嵌顿之间存在一定的联系。先前开展的研究也发现了相似的关联性。然而，这种关联性还有待进一步研究。文献中尚没有与这种关联性相关的研究，目前也并不认为性别和结石嵌顿之间存在因果关系。

    研究人员已经证实肾积水是结石嵌顿的一种术前预测因素。Hwang等人所开展的研究表明：有输尿管病变的患者，例如与嵌顿性结石相关的息肉或输尿管狭窄症状,肾积水症状较为严重。重要的是，肾积水通常伴有严重的输尿管梗阻症状，研究表明，随着肾积水严重程度的增加，输尿管结石手术的结石清除率降低。此外，研究表明肾积水的严重程度是影响药物排石最终疗效的重要因素之一。如上文所述，先前开展的许多研究都表明“肾积水是结石嵌顿的重要预测因素”。与文献中的研究结果相符，该研究同样发现了“肾盂前后径是结石嵌顿的重要预测因素”。肾盂前后径越大，结石嵌顿的发生风险越高。

    报道称在治疗输尿管结石时，结石直径是影响结石清除率的重要因素之一。当结石宽度为8 mm左右时，治疗预后情况往往不太好。一项研究表明，当结石≤6.1 mm时，很容易便能观察到自发排石。然而，当结石大于等于8.3 mm时，往往很难观察到自发排石。报道称“当输尿管结石直径＜5 mm时，自发排石率＞98%；当结石直径＞7 mm时，自发排石率接近39%。如若结石停留在同一个位置一段时间，我们就能观察到结石嵌顿的情况发生。因此，与小结石相比，大结石更容易与输尿管壁发生粘连。基于以上事实，大结石也更容易发生结石嵌顿。在自发排石阶段，输尿管结石的几何形状是结石嵌顿的重要影响因素之一.因此，本研究对与结石大小相关的两个参数（横向和纵向直径）都进行了计算分析。与长而厚的结石相比，长而薄的结石更容易在输尿管中移动。该研究表明，“结石横向长度和结石纵向长度的增加”与结石嵌顿密切相关。

    文章也对“输尿管上下段直径比对结石嵌顿的影响”进行了评估分析。先前所开展的一项研究表明“输尿管上段直径与结石嵌顿有关”。但先前的研究并未对“输尿管上下段直径比对结石嵌顿的影响”进行评估分析。该研究重点强调“输尿管上下段直径比和输尿管上段直径增加与结石嵌顿密切相关”。

    作者对“输尿管近端，中段和远端部位的结石嵌顿状态”单独进行了比较分析。仅在输尿管远端部位，“输尿管上下段直径比和输尿管上段直径”才与结石嵌顿状态呈显著相关。该研究结果还可能与针对少量患者开展的亚组分析有关。

    与该研究相似，当前所开展的一些研究也试图确定与输尿管结石嵌顿相关的术前指标。Yoshida等人所开展的研究表明“年龄小，是否存在肾积水症状，结石位于输尿管中段，结石负荷重以及输尿管壁厚度（UWT）”是嵌顿结石的独立预测因素。Legemate等人所开展的研究表明“性别为女性，ASA评分＞1，存在结石手术治疗史，术前尿液培养阳性以及结石体积大”是结石嵌顿的预测因素。Elibol等人所开展的研究表明“输尿管壁厚度（UWT）大，年龄，结石横向直径，靠近结石部位的输尿管直径，肾绞痛持续时间以及肾盂直径”等因素与结石嵌顿有关。Sarica等人所开展的研究表明“C反应蛋白增多，红细胞沉降率增大，肾积水较重，以及输尿管壁厚度（UWT）较大”与结石嵌顿密切相关。

    作者在肾下缘部位测量输尿管近端直径，并将其作为“输尿管上段直径”。将距结石远端3 cm处作为输尿管下段直径。采用这种方法进行测量，并将这种标准化的测量方法应用到所有病例。之所以将输尿管内距结石3cm处确定为测量部位。因UWT和粘膜水肿可能会涉及输尿管远端几厘米处，而距结石3 cm处应该不会受到影响,可将3 cm长视为安全距离。由于无法对一些病例,例如结石位于输尿管肾盂连接处，肾下缘近端输尿管部位或距膀胱不足3 cm处,进行评估分析，因此在该研究中排除了这些类型。这些位置也不属于输尿管的研究范围。上述情况即为该研究所存在的局限性。

5.研究结论

    “输尿管上下段直径比，横向结石长度，纵向结石长度以及肾盂前后径”均与结石嵌顿密切相关。需要进一步对更大样本量的患者进行研究，以便进一步确定结石嵌顿的相关预测参数。

----Abat D, Börekoğlu A, Altunkol A, Köse IÇ, Boğa MS. Is there any predictive value of the ratio of the upper to the lower diameter of the ureter for ureteral stone impaction? Curr Urol. 2021.