非X透视下输尿管狭窄球囊扩张术

Abstract

Introduction

        输尿管狭窄是导致梗阻性尿路病变的输尿管结构变化，如果不及时治疗，会导致不可逆的肾功能衰竭。手术修复被认为是金标准治疗。然而，尽管与手术干预相比成功率相对较低，但由于其简单性和微创性，泌尿外科管理始终作为主要治疗方法进行 (1)。球囊扩张术是最常用的泌尿外科方法之一，对于良性、短小和血管供应完整的患者，可以取得很高的成功率 (2,3)。因此，球囊扩张术仍然是精心挑选的患者的理想选择，并为不能耐受开放手术的患者提供了一种选择。

        传统上，球囊扩张是通过 X 射线监督进行的，因为 X 射线的参与可以最大限度地减少侵入性并使手术更加精确。在 C 型臂的帮助下，通过注射造影剂显像输尿管，“腰征”消失被认为是成功的标志 (4)。然而，C 臂在手术室中占据了很大的空间，需要额外的专家进行操作，并且会发出大量辐射，从而对患者和外科医生造成危害 (5)。随着输尿管镜的发展，特别是随着镜体尺寸的减小，非X射线辅助直视球囊扩张手术已成为可能。

     在此研究中，图探索一种安全、有效和无 X 射线的球囊扩张手术方案，以避免手术过程中的辐射危害。我们详细阐述了手术细节，并通过报告手术并发症和随访数据来证明其安全性和有效性。根据 STROBE 报告清单（可在 https://dx.doi.org/10.21037/tau-21-203 上获得）介绍以下文章。

方法

患者群体

    回顾性分析2015年2月至2019年11月在北京大学第一医院接受微创泌尿外科治疗输尿管狭窄患者的临床资料。在我院的医学数据库中确定了 109 名因输尿管狭窄接受腔内泌尿外科治疗的患者。排除单纯导管扩张、输尿管内切开术等治疗方法后，76例未行术中透视引导接受球囊扩张的患者纳入本研究（图1）。术前临床评估包括临床症状评估、血常规和尿液检查、计算机断层扫描尿路造影（CTU）检查以粗略确定狭窄的位置和长度，以及利尿剂肾扫描检查肾功能。建议狭窄超过 2 cm 或有恶性肿瘤证据的患者采用其他治疗方式。手术的安全性通过围手术期和术后并发症发生率进行评估，根据 Clavien-Dindo 修正分类报告。手术成功的定义为术前症状消失（包括术前导管移除）、肾积水缓解（与术前超声或 CTU 相比）和肾功能稳定（通过血清肌酸水平或利尿剂肾扫描的肾小球滤过率 (GFR) 表明） 。该研究获得了北京大学第一医院机构审查委员会的批准（IRB No. 2018-250）。 

图1 纳入和排除研究的流程图。

     随访是在手术后预定的临床评估期间完成的。每次评估基本临床症状。在输尿管支架取出后 1 个月进行尿超声、CTU 和利尿肾扫描，并作为术后基线。重复尿液超声和 CT 并与基线进行比较，以确定 3 个月和此后每 6 个月肾积水的进展情况。对于未能到我院参加术后常规复诊的患者，拨打咨询电话提醒患者，并收集结果。本研究经北京大学第一医院生物医学研究伦理委员会批准（IRB No. 2018-250），本研究中进行的所有程序均符合赫尔辛基宣言（2013年修订）。

操作程序（视频1）

Video 1 无透视球囊扩张手术的分步演示。

输尿管狭窄的评估

患者取截石位，建议所有患者全身麻醉。该程序通常从膀胱镜检查开始，以检查膀胱和双侧输尿管口。将导丝插入 Wolf F4.5/6.5 输尿管镜中。在导丝的引导下，将内窥镜逆行放入输尿管，到达狭窄处后，小心插入直视下穿过狭窄处。然后顺着导丝向前推动输尿管镜穿过狭窄处，检查上输尿管和狭窄处：（一）检查狭窄处，确保其上方的输尿管粘膜完好，没有狭窄以上没有再狭窄。在此步骤中，通常使用 F6.5 镜体对狭窄处进行初步扩张，以确保原始未扩张的球囊能够在球囊放置步骤中通过狭窄处。(II) 测量狭窄的长度。将镜头放置到狭窄的最上端，同时固定在尿道口的输尿管镜上。撤回输尿管镜，直至狭窄完全通过狭窄。这时，用手指与孔口的距离来估计狭窄的长度。然后，撤回输尿管镜，将导丝留在输尿管中作为安全线。

确保正确放置球囊

       沿着安全导线（镜体外），输尿管镜到达狭窄处。在输尿管镜的监督下，将一根输尿管导管（F6）沿导丝推动穿过狭窄处。取出内导丝后，应该看到尿液流出管道，这表明相同尺寸的球囊导管（F6，6 cm，BARD X-FORCE U30）将通过狭窄处。通过输尿管导管重新留置导丝，并撤回导管。在输尿管镜的直接观察下，将球囊与导丝一起推动穿过狭窄处，确保球囊覆盖所有狭窄处，并根据上面测量的长度在狭窄处远端下方2厘米处留下。在此步骤中，并非所有患者都需要进行导管检查，但对于狭窄接近 2 cm 或多处狭窄的患者，如果无法通过检查，则不再建议进行 X-ray free 手术。

扩张狭窄

     在输尿管镜直接观察下，将压力设置为 30 个大气压 (ATM) 并保持恒定三分钟。观察到狭窄在加压后立即膨胀。一般来说，在扩张过程中，由于狭窄开放，压力会下降，会保持压力在 30 ATM，直到三分钟过去。扩张后，取出球囊并将导丝留在原位。

复查输尿管并留置两个双J支架

        扩张后，将输尿管镜向前推至骨盆，仔细探查输尿管狭窄，确保其扩张并分开。最后更换F8/9.8输尿管镜，在直视下检查整个上尿道和两根留置导丝，最后换上两个双J支架，然后超声检查确保支架上端在肾盂。

统计分析

    SPSS v.26 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 用于统计分析。正态分布的连续变量表示为具有标准偏差的平均值，并使用学生 t 检验进行比较。非正态分布的连续变量表示为中位数和四分位距，并使用 Mann-Whitney U 检验进行比较。使用卡方检验或 Fisher 精确检验比较分类变量。进行单变量分析以比较成功和失败患者之间的变量，并进行多变量生存分析（Cox 回归模型）以研究与时间依赖的成功率相关的潜在变量。

结果

    在研究中，76 名输尿管狭窄患者在没有透视辅助的情况下接受了输尿管球囊扩张术。患者特征见表1。所有患者均在接受肾-输尿管-膀胱平片检查确定双J支架位置后出院，所有位置在我们的研究中表现良好。术后 3 个月取出所有支架。我们将术前症状消失、肾积水缓解和肾功能稳定作为成功的主要标准（59/76 例患者）。对于肾积水无明显变化的患者，如果在 CTU 上没有输尿管狭窄的证据（2/76 名患者）。在22.5月的中位随访时间中，一年累积成功率和两年累积成功率分别为85.9%±4.1%和80.2%±5.0%（61/76），大多数（13 /15, 86.7%) 术后 2 年内发现输尿管狭窄复发或肾积水恶化。表 2 总结了与球囊扩张手术关键参数相关变量的成功率和失败率的比较。表 3 总结了术后狭窄复发预后意义的单变量和多变量分析，较长的狭窄病变长度 (> 5 mm) 或多发性输尿管狭窄 (P=0.035, HR =2.994) 和输尿管血管供应受损 (P=0.038, HR =3.030, 血管供应状态由患者的病史决定，并且涉及既往手术的患者输尿管或输尿管周围组织的动员被定义为受损的血液供应 (3) 与术后狭窄复发显着相关。

Table 2Comparison between success rate and failure rate

UPJO, ureteropelvic junction obstruction.

Table 3

Prognostic factors for postoperative stenosis recurrence

*, due to the relatively small number of middle ureter patients (4 cases), regression was performed after combining the upper and middle patients.

15例不成功患者中，1例术后1年发现肾萎缩，接受保守观察。其他 14 名患者接受了手术干预：2 名患者接受了另一次球囊扩张，2 名患者接受了预定的双 J 支架置换术，1 名患者接受了肾切除术，9 名患者接受了输尿管重建手术。

Discussion

      球囊扩张术是 1979 年首次开发用于治疗冠状动脉疾病的技术 (6)。四年后，Banner 等人报告了在 44 例患者中使用球囊扩张术治疗输尿管狭窄的成功率为 48%。最近的一项荟萃分析总结了 1983 年至 2016 年共 19 项研究，并显示短期成功率为 60%±10%，长期成功率为 54%±14%，随机效应模型 (8) 。球囊扩张的结果受几个参数的影响，例如狭窄病因、狭窄长度、狭窄位置、肾功能和支架持续时间 。传统上，球囊扩张的所有程序都是在透视控制下进行的。X 射线引导有几个明显的好处。首先，当导丝和球囊导管穿过狭窄段时，狭窄段清晰可见。其次，腰征，腰部的取消和狭窄部位周围对比剂的外渗被认为是手术成功的标志。然而，在传统的球囊扩张过程中，患者和外科医生都会受到大量有害辐射，而这种电离辐射可能会导致 DNA 损伤，从而增加辐射相关疾病的风险。因此，探索一种既能保留X线辅助球囊扩张术优点又能避免术中辐射损伤的手术方式具有重要意义。

     这种无 X 射线手术成功的关键是球囊的位置要准确。虽然没有透视辅助，但狭窄的整个图像不是很清楚。采取了几个步骤来弥补。首先，用导丝推动输尿管镜（F 4.5/6.5）直接穿过狭窄处，在直视下观察狭窄处上方的输尿管，收回并测量狭窄处的长度。这种方法是直接检查狭窄的准确方法。其次，先用硬F 6.5输尿管镜体扩大狭窄处，用F 6.0输尿管导管替换输尿管镜，观察上尿引流情况，预测球囊（F 6.0）能否顺利通过狭窄处。第三，通常将球囊放置在狭窄远端下方2cm以上，以保证扩张效果。第四，由于腰征不借助X线成像是看不到的，在输尿管镜（F 4.5）的监视下，我们直接使用30 ATM的最大压力来确保狭窄完全扩张，因为，从根本上，球囊压力下输尿管狭窄的撕裂导致腰部消失。

      球囊扩张的关键困难之一是，对于一些患者来说，狭窄处非常狭窄，甚至导丝也无法轻易穿过。当出现这种情况时，与传统的外科手术一样，尝试用亲水性导丝、更细的导丝或不同硬度的导丝代替导丝，以通过狭窄处。传统上，导丝通过后，外科医生会在X线辅助下使用输尿管导管将狭窄处由小到大扩张至F 6.0，以确保原来未扩张的球囊（F 6.0）可以通过狭窄段。使用 F 4.5/6.5 输尿管镜直接扩张并沿导丝穿过狭窄。在直接观察狭窄和上输尿管情况的同时，将镜体向上推。由于输尿管镜为F 4.5/6.5规格，在直视下可使用镜体将狭窄处扩大至F 6.5，以保证原球囊（F 6.0）通过狭窄处的安全性和通过。显然，这个程序是一种更简单、更准确、更安全的方法来穿过狭窄并将其扩大到适当的大小。

       输尿管狭窄的病因分为良性和恶性。重点是良性原因，这些原因可能发生在泌尿生殖系统内在过程中，也可能是由外伤、内窥镜或经皮手术后的输尿管损伤、结石排出、放射治疗以及开腹或腹腔镜手术引起的医源性原因。最普遍的危险因素是存在输尿管结石和相关的泌尿外科治疗。Roberts 等人回顾性评估了 21 名患者的记录，发现持续时间超过 2 个月的输尿管结石嵌塞与狭窄形成的高发生率 (24%) 相关 (10)。此外，根据 Fam 等人的前瞻性研究，在输尿管镜治疗后 3 个月和 6 个月，77 名患者中有 5 名 (7.8%) 在常规 KUB（肾 - 输尿管 - 膀胱平片）或超声检查后出现输尿管狭窄 (11 ）。统计数据与文献一致，18/76 (23.7%) 的患者之前曾接受过泌尿外科手术，15 名患者（19.7%）同时被诊断为结石。在球囊扩张后立即进行了钬激光碎石手术。

    这种无 X 射线手术的结果类似于传统的球囊扩张术。在中位随访 22.5 个月期间，一年累积成功率和两年累积成功率分别为 85.9%±4.1% 和 80.2%±5.0%。较长的狭窄病变长度（> 5 mm）或多发性输尿管狭窄（P = 0.035，HR = 2.994）和输尿管血管供应受损（P = 0.038，HR = 3.030）与术后狭窄复发显着相关。这些因素表明，从不同的角度来看，狭窄的严重程度以及输尿管的断血管状态与不良结果相关。因此，详细的术前狭窄评估和个体化手术策略的选择是球囊扩张成功的关键。

     本研究有一定的局限性和约束。首先，对于狭窄太窄，导丝无法通过的患者，无法顺利进行手术。其次，研究数据代表了对单个中心研究结果的回顾性审查。第三，受患者人数限制，本研究结果可能存在一定的统计偏差。

结论

在精心挑选的短、良性和无并发症的狭窄患者中，无需透视的输尿管球囊扩张术是一种安全有效的替代方案，对患者和外科医生的辐射危害都较小。该程序安全且易于学习，对泌尿科医生和患者具有重要的临床意义。