腕关节镜下解剖修复 Atzei-EWAS 2 型三角纤维软骨复合体损伤

卢承印1，张海龙2，张来福1，王朋涛1，王孝辉1

关键词：腕关节；关节镜；三角纤维软骨复合体；解剖修复

引用本文： 卢承印, 张海龙, 张来福, 王朋涛, 王孝辉. 腕关节镜下解剖修复 Atzei-EWAS 2 型三角纤维软骨复合体损伤. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(11): 1417-1421. doi: 10.7507/1002-1892.202104126

摘　要

目的    探讨腕关节镜下解剖修复 Atzei-EWAS 2 型三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）损伤的疗效。

方法    2018 年 3 月—2020 年 3 月，收治 16 例 Atzei-EWAS 2 型 TFCC 损伤患者，于腕关节镜下采用带线锚钉三维立体缝合解剖修复 TFCC。其中男 10 例，女 6 例；年龄 22～54 岁，平均 40.2 岁。受伤至手术时间 2～9 个月，平均 6.4 个月。术前患肢握力（20.06±3.38）kg，腕关节屈伸活动度（117.19±7.74）°、尺桡偏活动度（31.25±5.32）°，前臂旋转活动度（137.19±14.83）°，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（5.6±1.2）分。末次随访时采用患肢握力、腕关节活动度、VAS 评分以及改良 Mayo 腕关节评分评价疗效。

结果    术后切口均Ⅰ期愈合。除1 例术后出现尺神经手背支麻痹外，无其他并发症发生。患者均获随访，随访时间 12～18 个月，平均 14.5 个月。所有患者下尺桡关节稳定性均恢复；末次随访时，患肢握力达（24.88±3.26）kg，腕关节屈伸活动度（146.59±6.49）°，尺桡偏活动度（39.38±6.55）°，前臂旋转活动度（152.50±11.55）°，均较术前增加（P<0.05）；VAS 评分为（0.9±0.8）分，较术前降低（t=21.029，P=0.000）。改良 Mayo 腕关节评分获优 10 例、良 5 例、可 1 例，优良率93.8%。MRI 复查示 TFCC 均愈合良好。

结论    对于 Atzei-EWAS 2 型 TFCC 损伤，腕关节镜下解剖修复能较好恢复 TFCC 解剖结构，有效缓解腕关节疼痛、改善功能，获得较好疗效。

正　文

       Atzei-EWAS 2 型三角纤维软骨复合体（trian-gular fibrocartilage complex，TFCC）损伤是指 TFCC尺侧端发生可修复的深层及浅层撕裂，是腕关节尺侧疼痛、活动受限以及下尺桡关节（distal radioulnar joint，DRUJ）不稳的常见病因。由于早期对该类型损伤认识不足，往往仅对浅层撕裂进行缝合，术后约 26% 患者无法获得满意疗效[1]，其中 DRUJ 不稳是疗效不满意的最常见原因[2]。近年来随着对TFCC 尺侧端解剖结构认识的深入，临床开始采用尺骨小凹止点重建术治疗 Atzei-EWAS 2 型 TFCC损伤，能有效恢复 DRUJ 稳定性[3]。目前，临床常用的尺骨小凹止点重建术式包括经骨隧道缝合[4]、带线锚钉缝合[5]等，可获得较好疗效，但也有腕关节疼痛以及前臂旋转功能障碍复发的报道[6]。TFCC尺骨附着处为一个立体结构，其深层又分为掌侧支和背侧支，分别在前臂旋前和旋后时发挥不同作用，如果在修复时仅缝合其中 1 处则无法修复解剖结构。同时研究发现修复部位越宽，固定越牢靠， TFCC 愈合更快[7]。基于此，2018 年 3 月—2020 年3 月我们于腕关节镜下解剖修复 Atzei-EWAS 2 型TFCC 损伤 16 例，取得较好疗效。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    患者选择标准

       纳入标准：① 主要临床症状为腕关节尺侧疼痛，旋转、尺偏或受挤压时疼痛加剧，活动受限；② 经保守治疗 1 个月以上效果不佳；③ MRI 检查提示 TFCC 尺侧端浅层及深层撕裂；④“琴键征” 阳性；⑤ 腕关节镜下检查确诊为 Atzei-EWAS 2 型TFCC 损伤。排除标准：① 合并 DRUJ 骨关节炎；② 影像学检查显示尺骨正变异>2 mm，需行尺骨短缩术；③ 既往有软组织感染、骨髓炎，或尺骨头严重骨质疏松；④ 随访资料不完整。

1.2    一般资料

      本组男 10 例，女 6 例；年龄 22～54 岁，平均40.2 岁。所有患者均有外伤史，其中扭伤 6 例、摔伤 5 例、交通事故伤 3 例、运动伤 2 例。受伤至手术时间 2～9 个月，平均 6.4 个月。左侧 4 例，右侧12 例。入院检查见 DRUJ 松弛，患肢握力（20.06± 3.38）kg；腕关节屈伸活动度为（117.19±7.74）°、尺桡偏活动度为（31.25±5.32）°，前臂旋转活动度为（137.19±14.83）°；疼痛视觉模拟评分（VAS）为（5.6±1.2）分。1 例合并尺骨茎突骨折。

1.3    手术方法

       患者取仰卧位，安装腕关节及牵引塔将患肢悬吊固定，标记 Lister 结节。根据 Lister 结节位置，采用屈拇指法定位 3/4 入路，于该入路注射 5～10 mL生理盐水，然后建立 6R、4/5、6U 入路并行腕关节镜检查，使用刨刀及射频气化消融清除增生滑膜组织和游离关节软骨；通过 6R 入路安放探针，镜下见患者蹦床试验[8]及探钩试验[9]均呈阳性。清理尺骨小凹撕裂的瘢痕组织直至新鲜化。在 6U 入路附近1 cm 处作一纵切口，建立 DF 入路作为锚钉固定专门工作入路；使用 2 mm 克氏针自 DF 入路向尺骨小凹内钻孔，拧入 1 枚带有 2 根缝合线的锚钉，随后进行解剖修复。修复具体方法：首先缝合深层撕裂，将 1 根缝合线末端置入 1 枚 18 号针头内，将针头自 DF 入路插入，在 TFCC 掌侧插入带套圈线的针头，通过 6U 入路入口使用抓线钳将其抓出，将缝合线经套圈线拉出；再将另 1 根缝合线采用同样方法缝合 TFCC 背侧后打结；其中掌侧支打结时前臂旋前，背侧支打结时前臂旋后，使掌侧支和背侧支在收紧状态下打结。随后采用“outside-in”法缝合浅层撕裂。再次测试探钩试验及蹦床试验均呈阴性，DRUJ 稳定性恢复，前臂旋转功能无障碍，间断缝合切口，无菌敷料包扎。见图 1。本组 1 例合并尺骨茎突骨折，关节镜探查发现其仍保持韧带附着，采用 1 枚克氏针复位固定。

图 1     Atzei-EWAS 2 型 TFCC 损伤解剖修复示意图     1：TFCC 深层掌侧支和背侧支缝合　2：TFCC 浅层缝合　a. 冠状面；b. 横截面

1.4    术后处理及疗效评价指标

       术后患肢以长臂石膏固定于肘关节屈曲 90°、前臂中立位；1 周后改用专用支具，并开始肘关节屈伸活动，但限制前臂旋转；3 周后开始腕关节屈伸、尺桡偏及前臂旋转功能锻炼，每天 3 次，每次10 min，除锻炼外其他时间仍佩戴支具，6 周后去除支具；3 个月后开始力量锻炼。术后 6 个月内注意避免剧烈活动。

       术后 3、6 周及 3、6、12 个月定期随访。末次随访时，记录患肢握力、腕关节活动度（屈伸、尺桡偏及前臂旋转）及 VAS 评分，采用改良 Mayo 腕关节评分对腕关节功能进行评价。

1.5    统计学方法

采用 SPSS21.1 统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

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结　果

       本组术后切口均Ⅰ期愈合。1 例术后出现尺神经手背支麻痹，未作特殊处理，2 个月后恢复正常。患者均获随访，随访时间 12～18 个月，平均14.5 个月。所有患者 DRUJ 稳定性均恢复；末次随访时，患肢握力达（24.88±3.26）kg，腕关节屈伸活动度（146.59±6.49）°，尺桡偏活动度（39.38±6.55）°，前臂旋转活动度（152.50±11.55）°，均较术前增加，差异有统计学意义（t=−10.712，P=0.000；t=−11.655，P=0.000；t=−13.000，P=0.000；t=−6.648， P=0.000）；而 VAS 评分为（0.9±0.8）分，较术前降低，差异亦有统计学意义（t=21.029，P=0.000）。改良 Mayo 腕关节评分为 75～93 分，平均 88.4 分；其中优 10 例、良 5 例、可 1 例，优良率 93.8%。MRI复查示 TFCC 均愈合良好。见图 2。

图 2     患者，男，22 岁，摔伤致右腕关节 TFCC 损伤（Atzei-EWAS 2 型）     a. 术前 MRI；b～g. 术前腕关节屈伸、尺桡偏及前臂旋前、旋后功能；h. 术中关节镜下见 TFCC 损伤；i. 术中关节镜下示 TFCC 缝合；j. 术后 12 个月 MRI 示 TFCC 愈合；k～p. 术后 12 个月腕关节屈伸、尺桡偏及前臂旋前、旋后功能

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讨　论

       TFCC 损伤患者常表现为腕关节尺侧疼痛，尺桡偏、旋转及屈伸等活动受限，握力下降以及DRUJ 不稳等[10]。其中 Atzei-EWAS 2 型损伤是在Plamer ⅠB 分型[11]基础上进一步细化，指 TFCC 尺侧端可修复的深层及浅层全部撕裂。由于 TFCC深层对维持 DRUJ 稳定性起重要作用，所以对于Atzei-EWAS 2 型损伤，应尽可能修复深层止点，但哪种修复方法最佳尚未形成共识。Moritomo[12]采用切开掌侧入路锚钉缝合法修复 21 例 TFCC 尺侧端深层撕裂，术后患者疼痛显著缓解，握力与腕关节活动均恢复，但仍有 5 例存在 DRUJ 松弛，10 例出现尺神经手背支刺激症状。Auzias 等[5]采用关节镜下带线锚钉修复 TFCC 尺侧端深层撕裂并进行了为期 4 年的随访，他们认为关节镜能更准确判断TFCC 损伤程度，关节镜下修复效果满意，且神经损伤等并发症发生率低于切开修复。Kermarrec等[13]采用相似的锚钉固定方法对 Atzei-EWAS 2 型TFCC 损伤进行修复，同样获得了较好疗效，并认为该方法是此类型损伤的首选方法。而 Luchetti等[14]的研究显示开放或关节镜下修复 TFCC 尺骨小凹撕裂，疗效无显著差异。魏本磊等[15]对比了关节镜下穿骨固定以及关节囊固定两种方法治疗 Atzei-EWAS 2、3 型 TFCC 损伤的疗效，结果显示穿骨固定疗效优于关节囊固定。上述方法均对 TFCC 深层进行修复，并取得一定治疗效果，但均为功能修复，没有体现解剖修复思路。Liu 等[7]认为当前臂旋前时，TFCC 尺侧端深层掌侧支收紧、背侧支松弛，以防止桡骨远端向掌侧过度移位；前臂旋后时则相反，以防止桡骨远端向背侧过度移位。其中桡骨远端向掌侧移位比背侧移位更常见，加之掌侧支对桡骨掌侧移位的约束更大。因此，TFCC 深层撕裂应当分别修复掌侧支和背侧支，尤其是掌侧支。

       基于此，我们采用腕关节镜下解剖修复 TFCC。首先，将带线锚钉自 DF 入路植入尺骨小凹后，分别缝合收紧的深层掌侧支（前臂旋前）与背侧支（前臂旋后），然后采用“outside-in”法缝合浅层，使TFCC 不论是横向的掌侧支与背侧支或纵向的浅层与深层均得到修复，达到一种三维立体解剖修复，理论上修复更牢固。本组随访结果显示患者患肢握力及腕关节屈伸、尺桡偏、前臂旋转活动度均较术前明显改善，VAS 评分明显降低，而且改良Mayo 腕关节评分优良率达 93.8%。

       我们认为该解剖修复方法主要有以下优势：① 传统“outside-in”等缝合方法是通过线结将撕裂的 TFCC 固定于尺骨上，而本组采用锚钉修复则是将撕裂的 TFCC 重新缝合至尺骨上，固定更牢靠；② 三维立体缝合修复使修复部位更宽，有利于 TFCC 愈合；③ 与经骨隧道缝合方法相比，锚钉固定缝合方法能够降低钻孔时可能出现的医源性尺骨茎突骨折风险。

注意事项：① 有学者认为 TFCC 尺侧端深层损伤在急性期（3 个月内）具有良好愈合潜力，而3 个月后愈合潜力尚未明确[16]。但也有研究表明，患者在伤后 6 个月内或 6 个月后接受手术，其功能恢复程度没有显著差异[17]。张闻等[18]研究认为术中彻底清理尺骨小凹内瘢痕组织，使撕裂部位创面新鲜化，会改善 TFCC 损伤部位的愈合能力。本组锚钉植入前首先将尺骨小凹撕裂的瘢痕组织清理至新鲜化，以提高其愈合潜力。② 建立 DF 入路时需将前臂完全旋后，使尺骨茎突和尺侧腕伸肌腱向后移位，进而使尺骨小凹移动至接近皮下位置，以便锚钉钻孔和植入。③ 建立 DF 入路时需采用钝性分离，避免损伤尺神经手背支。

综上述，腕关节镜下解剖修复 Atzei-EWAS 2 型TFCC 损伤，能有效缓解疼痛，改善腕关节功能，治疗效果满意。