DRG协商谈判机制如何建设构建多方利益协调新格局？

近日，国务院印发的《“十四五”全民医疗保障规划》中指出，要健全多层次医疗保障体系、优化医疗保障协同治理体系，其中包括持续优化医疗保障支付机制、改革完善医药价格形成机制、加快健全基金监管体制机制、协同建设高效的医药服务供给体系，而建设高效的医药服务供给体系需要强化协商共治机制，构建多方利益协调的新格局，推动政策制定更加精准高效。

一、典型国家的医保模式

以美国为代表的商业医疗保险模式；以英国、加拿大、瑞士等国家为代表的国民卫生服务体系；以德国、法国、日本等国家为代表的社会医疗保险模式；以新加坡、马来西亚等国家为代表的医疗储蓄账户模式。

（一）社会医疗保险（Social Health Insurance）的特征

1、风险独立性与筹资透明性

2、疾病基金是付费者/购买者

3、基于“团结”原则的普遍人群覆盖

4、多方参与：受益人、保险人和医疗服务提供者

5、实施社团主义模式，经由谈判确定保费、支付方式和受益标准

6、公民和受益人共同参与治理

7、个人可以选择疾病基金及服务提供者

（二）德国社会医疗保险的基本特征

具有普遍覆盖、按需要分配资源的制度的社会性，以及多元参与、公法自治、社团法人、谈判机制的治理的社会性。

（三）德国社会医疗保险的治理体系

二、我国医保协商谈判实践

（一）我国台湾地区医保协商谈判实践

台湾全民健康保险从1998年开始逐步实施牙医门诊、中医门诊、西医基层总额预算制度，并于2002年全面扩展到西医医院部门。2013年，开始试行药品总额预算支出目标制。

在执行方面，行政院设医疗费用协议委员会，中央健保局设总额支付委员会，医疗服务机构则依据行政授权，成立部门或分区的执行委员会。

保险付费者（健保署）与保险医事服务提供者协商年度总额，全民健保会则根据上年数据，参考成本上涨和投保人数及人口结构、医疗服务利用变化等因素对确定的总额进行调整。一个地区总的可支付费用固定，各个定点医疗机构（公立、私立医院机会相同）以提供服务的点数来获得费用的支付。

新年度医疗给付费用总额＝基期年每人医疗给付费用×【1＋新年度每人医疗给付费用增长率（非协商因素＋协商因素）】×实际保险对象人数

（二）我国其他地区医保协商谈判实践

上海市：2008年起开展医保总额预算协商谈判“多元协商、平等契约，一致行动、共同担责”

成都市：2010年《关于建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制（试行）的通知》明确了谈判主体、谈判项目等内容

重庆市：医保总额分配“两上两下”协商机制

青海省：2020年印发《青海省医疗保障协商谈判制度（试行）》

DRG试点城市：DRG分组、权重、费率协商谈判

三、协商谈判

协商谈判包括准备期、协商谈判期、签订协议期三个阶段。

准备期需要统筹区医保局负责组织实施权重费率谈判，确定场地、设备设施、谈判要求、DRG病组费率基础权重值、主持的专家、数据统计数据分析等内容。

开展谈判时需要医疗机构推荐符合谈判要求的临床各专业专家、按照属于谈判范围内的MDC专业进行谈判、遵照保持总权重值不变、内科病组权重值向外科倾斜、普通轻症病组权重值向疑难重症病组倾斜的原则分组。

（一）需要协商谈判的原因（理论分析）

首先谈判是价格形成机制之一，其次医保协议是非完备契约，容易产生道德风险，造成监督成本高，所以通过协商谈判，让医保、医疗双方在参与制定规则的过程中，把非合作博弈转向合作博弈，构建多方利益协调的新格局，推动政策制定更加精准高效。

（二）谈判的定义和定位

谈判（negotiation）指的是具有不同利益的双方（或多方）为了就稀缺资源的分配、工作程序、事实的解释，或某些共同持有的看法或信念等达成协议所做的沟通。

从狭义上讲，成熟的医保与医疗机构协商谈判机制就是双方就支付标准（价格）的协商谈判的技术性问题，从广义上讲，就是医保战略性购买的关键环节之一，是医保治理体系和能力现代化的体现。

（三）协商谈判机制核心要素

谈判模式：个体谈判、集体谈判

谈判主体：医保经办机构、医疗机构（集团）、医院协会等

谈判内容：医疗服务的服务人群、服务范围、服务内容、服务质量考核机制、具体考核内容、评分标准的评定、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制、定点医师药师管理等进行明确界定

谈判程序：谈判主体资格的认定、谈判的具体形式以及谈判结果的法律效应等

谈判规则：指谈判双方所应当遵守的基本原则，是谈判的指导思想、基本准则，决定了谈判者在该判中将采用什么样的策略和技巧，以及如何应用这些策略与技巧

支撑机制：法律法规等

（四）谈判规程（举例）

在协商谈判之前要确定医保双方的谈判团队，在组织结构方面要实现医保双方力量 的对等，也就是双方的谈判成员等额，以此实现利益博弈的公平性。

为了处理在协商谈判过程中可能出现的难以达成统一的问题，还应当设立中立者，由相关领域的专家学者组成，数量为单数，以备将来裁决投票时可以出现相对多数票。

为了宣传医保知识，促进社会公众对医保政策的接受，可以尝试增加患者代表，但是作为纯粹的受益者，患者代表不宜参与投票。

医保局、卫健委不参与协商谈判的过程，由此体现社会政策领域的社会治理机制。

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