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【衡道丨笔记】「三甲病理现场」课程学习笔记（十七）：黑色素瘤病理诊断临床实践指南解读及病例分析

2021

11/23

衡道病理

A-

A+

黑色素瘤病理诊断临床实践指南解读及病例分析

「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」，旨在促进国内恶性黑色素瘤病理诊断的规范化、增强相关分子检测意识，提高恶黑精准诊断水平。

第十场直播会议中天津市肿瘤医院赵纲教授的分享主题是《黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）择要解析》。衡道病理特邀齐齐哈尔市第一医院刘洪羽副主任医师带来此次直播会议中主题分享及病例分享的配套学习笔记。

黑色素瘤的病理诊断临床实践指南解读

一、从以下几个方面介绍了黑色素瘤诊断的临床应用 ：

常用概念及释义，临床信息（ABCDE）法则及甲下（ABCDEF）法则、组织标本的送检及处理、组织病理学诊断、临床病理预后指标及释义、免疫组织化学及荧光原位杂交检查，等方面，这些内容在之前的笔记中都有所体现，在这里就不一一赘述了，这一章节主要介绍了Spitz痣的特点及与黑色素瘤的鉴别，在这里作为重点学习内容。

二、 Spitz的概念 ：

Spitz痣是一种良性黑色素细胞肿瘤，具有两种特殊的细胞学特征：细胞大且呈上皮样或梭形。

三、鉴别诊断十五点 ：

1. 年龄

大多数Spitz痣是发生在20岁以下；

在生命中第一个20年的Spitz痣和黑色素瘤的比例是60:1；

40到49岁，这个比例为1:7；50岁之后是1:60。

2. 临床情况

90%的Spitz痣小于10毫米；

溃疡在Spitz痣通常是由于创伤，如果溃疡附近的表皮变薄，意味着肿瘤的扩张导致了溃疡，要注意黑色素瘤；

Spitz痣增长缓慢，一个病变存在多年，没有太多的增长可能是一个Spitz痣。

3. 皮肤损伤情况

严重晒伤的皮肤有助于黑色素瘤的诊断，因此结合患者的年龄，可以从病灶的位置得到有用的信息：

40岁成人肩背部病变更可是黑色素瘤；

20岁儿童臀部的病变(肛周除外)更可是Spitz痣。

4. 病灶对称，侧缘边界清晰，底部往往是平坦的

病灶两个侧边缘肿瘤细胞巢在形状、数量、大小、和细胞成分上基本是相同的。相反，如果病变在一边是细胞巢，在另一端则是一排单细胞的黑素细胞，病变是不对称的，助于黑色素瘤的诊断。

5.细胞异型性

Spitz痣细胞可以表现出明显的核异型，如核大、深染，多核，核仁明显，核内包涵体及畸形核并不少见；但核浆比均衡，Spitz痣细胞有大量非典型细胞核和核仁，但同时也具有丰富的胞浆;当核深染、核仁大，同时细胞质缺乏或空泡化，有助于诊断黑色素瘤。

另外，Spitz痣中的异型核应局限于较大的浅表上皮样细胞；当出现在肿瘤深层的纺锤状梭形细胞或较小的痣样细胞时，大的嗜酸性核仁则有助于诊断黑色素瘤。

6.有丝分裂

核分裂可以发生在所有形式的Spitz痣上，核分裂可以很多，但当核分裂位于病灶的深层边界“边缘核分裂”应警惕黑色素瘤，特别是在年龄大于20岁时。

非典型核分裂(三极或不对称)在Spitz痣中并不罕见，尤其是儿童，多位于病变的上半部分。

7．色素

Spitz 痣常是一种无色或非常淡色的病变，然而，在10%的病例中黑色素是丰富的。色素的存在并没有任何特殊的不良的含义。然而，以下三个细节应引起注意：色素分布不规则，色素局限于病灶深部，存在大量淡色空泡状的细颗粒黑色素，这些均增加患黑色素瘤的可能性(相反，粗颗粒色素是典型的痣的特征)。

8．Kamino 小体

Kamino 小体是Spitz 痣的特征。

9．病灶深度

Spitz 痣很少达到皮下。

10．成熟

与所有其他痣一样，随着细胞向真皮深处移动，Spitz痣细胞、细胞核和核仁的会逐渐减小。但核成熟并不是Spitz痣的恒定特征，只有25%的Spitz痣表现出成熟。另外，成熟必须是渐进的，底部较小细胞的突然出现，更表明是黑色素瘤。

11 . Paget样播散

不论是Spitz 痣还是黑素瘤，表皮都可能有Paget样播散，因此不是诊断的有用线索。

12. 细胞密度

黑色素瘤的细胞密度大于Spitz痣，细胞常紧密地聚集在一起，细胞间缺乏结缔组织分隔。

13. 血管

Spitz痣中的血管常为厚壁和分枝模式，相反，黑色素瘤常表现为血管扩张和不规则的薄壁毛细血管。

14. 炎性细胞浸润

炎性细胞浸润的对称性是Spitz痣的标志，浆细胞在黑色素瘤中更常见。

15. 免疫组化

在Spitz痣，HMB45，Bcl2 ，Ki-67表达从肿瘤表浅向底部逐渐减弱。

通过以上四个病例的讲解，从转移性恶性黑色素瘤，儿童恶性黑色素瘤到非典型性色素痣的大体、镜下表现、免疫组化以及FISH检测等几个方面，对病例进行分析及讨论，主要是这些良性色素性病变与恶性病变的诊断及鉴别诊断，尤其是儿童时期的色素沉着性疾病与黑色素瘤的鉴别，最后是Spitz与黑色素瘤的鉴别诊断，通过以上15点的详细解析，对二者会有个一从新的认识及判断。

病例一

患者男，75岁，5年前右足第4趾内侧皮肤紫黑，大小约0.5×0.5cm，活检恶性黑色素瘤病史，现无明显诱因出现间断喘憋，活动后加重5日就诊。

影像学检查 ：

双肺多发软组织密度结节影、左侧胸膜结节样增厚、左侧肾上腺软组织密度肿块影；右小腿内侧皮下脂肪间隙软组织密度结节影，考虑为转移。

胸水凝集物，镜下表现 ：

间皮细胞背景中见异型上皮样细胞团，无特殊排列结构；细胞圆形或多角形，异型性明显，单核或多核，嗜酸性大核仁；胞浆丰富，嗜酸或淡染，部分病例胞浆中无黑色素（结节型），细胞间粘附性差。

免疫组织标记 ：

S100、SOX-10阳性

CEA、TTF-1、NapsinA、CK7、CK20、P40、HMB45、MelanA、P16均阴性

S-100 SOX10

鉴别诊断 ：

1、肺原发腺癌、转移性腺癌

2、上皮样恶性间皮瘤

3、结核性胸膜炎

病例诊断 ：

结合形态、病史及免疫组化结果，诊断转移性恶行黑色素瘤。

总结：

1、黑色素瘤可发生皮肤、远处淋巴结和肺及其他内脏器官转移：肺(18%-36%)、肝(14%-20%)、脑(12%-20%)和骨(11%-17%) ^[1] 。但在所有肺及胸膜转移患者中只有2%的患者有胸腔积液表现, 在远处转移（M1）患者中，根据转移部位和血清LDH水平是否升高分为M1a、M1b和M1c三类。

2、M1a为转移至皮肤、皮下或远处淋巴结，预后最好；

3、M1b为有肺转移但血清LDH水平正常，预后中等；

4、M1c为转移至其他内脏部位或任何远处转移伴有血清LDH水平升高，预后最差，只有胸膜累及也被分为M1c 。

血清LDH已被认为是IV期黑色素瘤的独立预后指标，当LDH在正常范围内时，1年和2年生存率(分别为65%、40%) 显著提高。LDH水平升高患者均被归类为M1c，不论其原发或转移部位的位置，预后均最差。

病例二

患者男，3岁7个月，右耳垂黑色肿物半年，无破溃，无不适，赘生状，边界清晰，大小0.5*0.3cm。

镜下表现及免疫组化、FISH检测

瘤细胞大部分在真皮层，胞界清楚，多边形，异形明显。核大、圆形、不规则形，染色质粗而松散，核呈空泡状。可见嗜酸性的大核仁。胞浆丰富、淡染或嗜酸，可见黑色素颗粒。瘤细胞排列成巢状或弥漫分布。表皮内瘤细胞呈派杰样浸润。并侵犯皮肤附属器。

免疫组化：

S-100（+），HMB45（+），MelanA（+），S-100（+），P16散在（+），Ki67（+）约10%。

FISH检测 ：

DKN2A（9p21）异常缺失。

鉴别诊断 ：

1、交界痣 ：表皮及其下延的上皮脚的基底细胞层与真皮之间被增生的痣细胞团取代，并与表皮相连，形成所谓“滴落现象”。痣细胞可为立方形或梭形，有些为透明细胞。胞浆含有色素。核圆形或椭圆形，核分裂少。

2、皮内痣 ：真皮浅层有巢状或索状排列的痣细胞团，痣细胞呈立方形、上皮样，有色素。痣细胞团周围有胶原纤维束。真皮上部的痣细胞巢中含中等量黑色素，下部痣细胞很少含黑色素。皮内痣深部细胞可呈梭形，为束状排列，覆盖皮内痣的表皮一般正常或受压变薄。

3、混合痣 ：为皮内痣与交界痣的混合存在。

4、 Spitz 痣 ：组织结构似色素痣。瘤细胞主要分布在表皮基底层、真皮浅层和中层。瘤细胞有四种形态，梭形细胞、上皮样细胞、圆形细胞和多核巨细胞。梭形细胞常呈巢状或漩涡状排列，与表皮相垂直，上皮样细胞呈腺泡状、条索状或围绕血管排列，圆形细胞与痣细胞相似，常出现在痣的深部，多核巨细胞数量不等。瘤组织可向深层浸润，瘤细胞胞浆中色素较少或无。越往深层细胞越小。

总结：

儿童黑色素瘤发生于青春期前，年龄不超过18岁。发生率极低，占所有黑色素瘤的0.4%。近年来发病率呈现上升趋势。最常见的原发部位为肢端，易摩擦的部位（包括手掌、足底、指（趾）端，甲下等）。儿童黑色素瘤的病因尚未明确，目前认为环境因素和遗传因素均共同作用导致。环境因素，比如长时间紫外线暴露照射等，有学者认为儿童黑色素痣是否发生恶变与黑痣大小密切相关，先天性巨痣应警惕恶变可能。 提示黑痣恶变的临床特征是迅速变大，出现破溃、出血，周边出现卫星灶、形成可以触及的结节样凸起等 。

病例三

患者女，69岁，左侧足跟黑色隆起型肿物，缓慢增大6-7年，有肾癌病史

大体、镜下表现及FISH检测结果