病例：肾旋转不良结石的处理

Urol Case Rep. 2020 Mar; 29: 101104.

Published online 2019 Dec 14. doi: 10.1016/j.eucr.2019.101104

PMCID: PMC6938845

PMID: 31908962

Renal pelvis stone in reverse kidney: A case report and literature review

Yavuz Güler

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Abstract

In neonates, kidney and urinary tract anomalies, like rotation anomalies, may be observed at rates of 3–11%. During rise to the lumbar region, the kidney completes rotation from left to right around the long axis from top to bottom and the renal hilum turns toward the medial direction. However, generally due to vascular causes, this rotation around the long axis of the kidney (renal axis, pole to pole) may be incomplete or may not occur. In this case report, we present a 45-year old male patient with stone in a kidney with renal hilum facing fully lateral.

Keywords: Rotation anomalies, Reverse kıdney, Kıdney stones

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Introduction

   3-11% 的新生儿可观察到泌尿道异常。主要的肾脏异常可列为肾发育不全、马蹄肾、异位肾、交叉融合异位、输尿管重复、盆腔结构畸形和肾旋转异常。肾旋转不良是肾脏和肾门位置变化的罕见实体，在男性中更常见，在尸检研究中以 1/2000 的比率被发现。旋转异常通常是单侧的，通常一生都没有症状，没有泌尿系统梗阻。在胚胎期，肾脏来源于骶骨区域的后肾，并在子宫内第 7 周结束时到达腰部。在这个抬高过程中，旋转完成，肾门保持在内侧。旋转异常是根据旋转完成时肾门的状态来描述的。在异位肾等异常情况下，可能存在不抬高的旋转异常，肾门通常面向腹侧。案例报告 一名 45 岁男性患者因右胁腹痛和背痛就诊。进行了影像学检查、泌尿系统超声检查和非对比计算机断层扫描 (NCCT)、血清肌酐、CRP、WBC、尿液分析和尿培养试验等影像学检查。进行了血清肌酐 (0.85 mg/dL)、WBC (9.84 10∧3/mm3) 和 CRP (4 mg/L)、尿液分析（正常）和尿培养/抗菌谱（无致病菌增殖）。影像学显示正常腰部有双侧肾脏。轴-冠状和矢状横截面NCCT发现右肾肾门面向外侧，肾实质凸脊面向内侧朝向脊柱。轴位、矢状位和冠状位 NCCT 切片发现肾脏围绕长轴旋转 270 度（图 1、图 2）。基于这些发现，我们确定患者的右肾是逆肾。

Fig. 1 轴向非对比 CT 切片。白色箭头指向充满结石的外侧肾盂。

图2 冠状平扫 CT 切片 白色箭头指向侧向充满结石的肾盂。肾盂和下盏包含直径为 45 × 32 mm 的结石负荷。下盏有多颗结石。因此，由于结石负荷高，我们计划对患者进行手术。最初我们考虑 PCNL，通过下极或上盏进入。由于我们无法获得合适的 PCNL 通路，通过将患者转向侧卧位，通过肋下腹膜后切口进行了开放性肾盂取石术。术后患者完全无结石，术后第4天出院。讨论    估计有 3-11% 的新生儿存在先天性肾脏和泌尿系统畸形（肾异位症、交叉融合异位症、马蹄铁、完整输尿管、盆腔系统差异、旋转异常），真实发病率未知。通常它们是偶然发现的，因为大多数实体仍然没有症状。然而，与正常解剖结构的肾脏相比，由于这些畸形在肾盂输出端（输尿管盆腔交界处）中的开口扩散，导致尿潴留、泌尿系统感染和肾结石积水/脓肾病的发生率更高。肾脏的旋转异常通常伴有副肾静脉，这些异常的静脉是许多旋转畸形的原因。双侧尸体解剖和术前对比计算机断层扫描报告肾旋转不良常伴有异常静脉。需要手术干预的肾畸形患者应在术前影像学上仔细观察肾轴，充分显示邻近器官定位和异常静脉结构.对于每个有这些畸形的患者，包括旋转异常，相同的手术方法可能不合适，手术方法的决定是单独做出的。在这种情况下，由于我们没有对比计算机断层扫描来揭示肾血管结构，不知道肾静脉和动脉的数量。然而，我们观察到肾血管结构在 NCCT 上仍然处于内侧。已经报道了不同的肾旋转异常。这些包括 A. 不旋转和不完全旋转、肾盂腹侧、肾背凸脊（最常见）；B. 过度旋转 - 后肾门过度旋转，肾脊腹侧凸出；和 C. 根据肾盂旋转程度定位的过度旋转（如我们的情况）的罕见反向旋转。在案例中，270 度旋转面向完全外侧，肾脏的凸脊完全内侧平行于椎骨，从上极到下极从上到下延伸。在文献中遇到过几篇关于旋转异常的文章，但几乎所有的患者都是不完整或非旋转的异位肾。与患者最相似的是 Di Guilliano 等人偶然诊断的无石的反向肾。但尽管进行了筛查在详细的文献中，没有找到任何关于像我们的患者一样具有强烈结石负荷的完全逆转肾异常患者的文章。我们认为这是文献中关于逆肾结石和治疗的首例病例报告。PCNL 目前最常用于肾结石手术，但无法进入，因此对于这种反向旋转异常，被迫进行开放性肾盂取石术或腹腔镜肾盂取石术（腹膜后）。虽然发病率较低，但由于没有腹膜后腹腔镜手术经验，选择了开腹手术。在的临床结石治疗方法中，如 PCNL、RIRS 和 ESWL，通常与经腹腔镜肾盂输尿管取石术一起使用，但频率较低。我们诊所多年没有进行开放性肾盂取石术，但这个案例提醒我们，开放性手术仍有一些病例。总之，肾脏旋转异常是很少观察到的肾脏实体，经常与异常静脉相关，良好的术前成像是选择合适的手术方法和通路的条件。