2021AHA/ACC胸痛评估与诊断指南

《2021年AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR胸痛评估和诊断指南（2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.）》根据当代胸痛评估和评价的证据提出了建议。这些指南提出了基于证据的风险分层和胸痛评估的诊断方法。诊断检查的成本价值考虑已被纳入，并建议与患者共同决策。

胸痛和心脏检查的考虑因素

影像学检查的选择取决于重要的临床问题：a)确定CAD的诊断并确定冠状动脉解剖结构；b)评估静息心电图异常或不能进行运动负荷的患者的缺血严重性，预计缺血可能性较大。ACS急性冠状动脉综合征；CAC冠状动脉钙化；CAD冠状动脉疾病；ECG心电图。

选择正确的诊断检查

ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病；CAD冠状动脉疾病；CAC冠状动脉钙；CCTA冠状动脉计算机断层扫描血管成像；CMR心血管磁共振；ETT运动负荷测试；LV左心室；MPI心肌灌注成像；PET正电子发射断层成像；SPECT单光子发射计算机断层成像。

不同成像方式和应负荷方案类型划分的禁忌症

对急性胸痛和疑似ACS患者（不包括STEMI）的建议

• 对于出现急性胸痛和疑似ACS的患者，临床决策路径（CDPs）应将患者分为低、中、高危分层，以方便处置和后续诊断评估。
• 在评估出现急性胸痛和疑似ACS的患者中，肌钙蛋白被指示排除心肌损伤，建议在初始肌钙蛋白样本采集后的时间间隔（零时间）重复测量的方法是：高敏肌钙蛋白1至3小时，常规肌钙蛋白测定3至6小时。
• 为了规范对急性胸痛和疑似ACS患者的心肌损伤的检查和鉴别，各机构应实施CDP，其中包括基于其特定检测方法的肌钙蛋白采样协议。
• 对于急性胸痛和疑似ACS患者，应考虑以前的检测，并将其纳入CDP。
• 对于有急性胸痛、正常心电图和提示ACS的症状在到达ED前至少3小时开始的患者，单次hs-cTn浓度低于初次测量的检测限（零时间）是合理的，可以排除心肌损伤。

急性胸痛和疑似ACS的患者涵盖了疾病可能性的范围，一旦排除STEMI，就会被分层为低危组与中危或高危组。

检查的选择应以当地的可用性和专业性为指导。∗最近的阴性测试：CCTA正常≤2年（无斑块/无狭窄）或负荷测试阴性≤1年，给予足够的负荷。†高危CAD指左主干狭窄≥50%；解剖学上明显的三支血管疾病（狭窄≥70%）。‡对于FFR-CT，周转时间可能会影响及时的临床护理决策。然而，使用FFR-CT不需要额外的检查，就像增加负荷测试时那样。CAD冠状动脉疾病；CCTA冠状动脉CT造影；CMR心血管磁共振成像；CT计算机断层扫描；FFR-CT CT血流储备分数；GDMT指南指导下的医学治疗；ICA侵入性冠状动脉造影；INOCA缺血和无阻塞性冠状动脉疾病；PET正电子发射断层扫描；SPECT单光子发射CT。

对无已知CAD的中危患者的检查建议

解剖学检测

• 对于急性胸痛的中危患者，在ACS评估阴性或不确定的情况下，符合诊断性检查的条件，CCTA对于排除动脉粥样硬化斑块和阻塞性CAD是有用的。

• 对于有急性胸痛、当前或以前（≤1年）负荷测试中的中重度缺血，以及先前解剖检查未确定的已知CAD的中危患者，建议进行有创冠状动脉造影（ICA）。

• 对于有急性胸痛并有证据表明以前的负荷检查结果轻度异常（≤1年）的中危患者，CCTA对于诊断阻塞性CAD是合理的。

负荷检查

• 对于有急性胸痛且无已知CAD的中危患者，符合心脏检查的条件，运动心电图、负荷超声心动图、PET/SPECT心肌灌注成像（MPI），或负荷CMR有助于诊断心肌缺血。

附加的诊断检查

• 对于有急性胸痛且无已知CAD的中危患者，在CCTA上发现近端或中端冠状动脉狭窄达40%至90%，FFR-CT可用于诊断血管特异性缺血，并指导有关使用冠状动脉再通的决策。

• 对于有急性胸痛，没有已知的CAD，以及先前负荷检查不确定的中危患者，CCTA可用于排除动脉粥样硬化斑块和阻塞性CAD的存在。

• 对于有急性胸痛且无已知CAD的中危患者，以及CCTA不确定的患者，负荷成像（用超声心动图、PET/SPECT MPI或CMR）可用于诊断心肌缺血。

包括已知CAD（非阻塞性和阻塞性CAD）患者的评估流程

检查的选择应以当地的可用性和专业知识为指导。∗已知的CAD是指先前的MI、血管重建、侵入性或CCTA上已知的阻塞性或非阻塞性CAD。如果存在广泛的斑块，高质量的CCTA不太可能实现，负荷检查是首选。‡阻塞性CAD包括之前的冠状动脉旁路移植/经皮冠状动脉介入。§高危CAD指左主干狭窄≥50%；解剖学上显著的三支血管疾病（狭窄≥70%）。FFR-CT的周转时间可能影响及时的临床护理决策。ACS表示急性冠状动脉综合征；CAD冠状动脉疾病；CCTA冠状动脉CT血管成像；CMR心血管磁共振；FFR-CT CT的血流储备分数；GDMT指南指导下的药物治疗；ICA侵入性冠状动脉造影；INOCA 缺血和无阻塞性冠状动脉疾病；PET 正电子发射断层扫描；SPECT 单光子发射CT。

急性胸痛的高危患者的建议

• 对于急性胸痛和疑似ACS患者，如果心电图有新的缺血性改变，肌钙蛋白证实的急性心肌损伤，新发左室收缩功能障碍（射血分数<40%），负荷检查新诊断的中重度缺血，血液动力学不稳定，和/或CDP高风险评分，应被定为短期MACE的高风险。
• 对于被指定为高风险的急性胸痛和疑似ACS患者，建议进行ICA治疗
• 对于肌钙蛋白阳性的急性胸痛高危患者，如果CCTA或ICA已经排除了阻塞性CAD，CMR或超声心动图可以有效地确立替代诊断。

曾做过冠状动脉旁路移植（CABG）手术的患者的急性胸痛的建议

• 对于曾做过CABG手术但没有ACS的急性胸痛患者，进行负荷成像可以有效地评估心肌缺血，或CCTA评估移植狭窄或闭塞。

• 对于曾做过CABG手术并出现急性胸痛的患者，如果没有ACS或负荷检查不确定/无诊断，ICA是有用的。

对接受透析的急性胸痛患者的评估建议

• 对于在接受透析过程中出现急性无缓解胸痛的患者，建议由急救中心转到急性护理机构。

评估使用可卡因和甲基苯丙胺的病人的急性胸痛的建议

• 对于出现急性胸痛的患者，考虑使用可卡因和甲基苯丙胺作为其症状的原因是合理的。

急性胸痛患者共同决策的建议

• 对于被CDP认定为低危的急性胸痛和疑似ACS患者，患者决策辅助工具有利于增进理解并有效促进风险沟通。

• 对于被CDP认定为中危的急性胸痛和疑似ACS患者，建议临床医生和患者就是否需要入院、观察、出院或在门诊进行进一步评估进行共同决策，以提高患者的理解力并减少低价值测试。

对非缺血性心脏病变的急性胸痛评估的建议

对于怀疑有其他可能危及生命的非缺血性心脏疾病（如主动脉病变、心包积液、心内膜炎）的急性胸痛患者，建议进行经食道超声心动图（TTE）诊断。

疑似急性主动脉综合征的急性胸痛的建议

• 对于临床上担心主动脉夹层的急性胸痛患者，建议采用胸部、腹部和盆腔的CTA进行诊断和治疗计划。

• 对于临床上担心主动脉夹层的急性胸痛患者，如果CT不适用或无法使用，应进行TEE或CMR来进行诊断。

疑似PE的急性胸痛的建议

• 对于临床高度怀疑有PE的稳定的急性胸痛患者，建议使用PE方案进行CTA检查。

• 对于急性胸痛和可能存在PE的患者，是否需要进一步检查应以检查前的可能性为指导。

怀疑有心肌炎的急性胸痛的建议

• 对于急性胸痛和心肌损伤的患者，如果在解剖学检查中发现有非阻塞性冠状动脉，使用钆对比剂的CMR可以有效区分心肌炎与其他原因，包括心肌梗死和非阻塞性冠状动脉疾病（MINOCA）。

• 对于怀疑有急性心肌炎的急性胸痛患者，如果诊断不明确，或确定心肌和心包炎症和纤维化的存在和程度，CMR是有用的。

• 对于急性胸痛和疑似心肌炎的患者，TTE可以有效地确定是否存在心室壁运动异常、心包积液、瓣膜异常或限制性生理现象。

• 对于怀疑有急性心包炎的急性胸痛患者，心脏CT平扫或增强扫描可能是合理的，以确定心包是否存在和心包增厚的程度。

瓣膜性心脏病（VHD）急性胸痛的建议

• 对于出现急性胸痛并怀疑或已知有VHD病史的患者，TTE有助于确定VHD的存在、严重程度和原因。

• 对于怀疑或已知有VHD的急性胸痛患者，如果TTE诊断质量不高，TEE（如果有三维成像）有助于确定VHD的严重程度和原因。

• 对于出现已知或疑似VHD的急性胸痛患者，CMR成像是合理的，可替代TTE和/或TEE无诊断意义。

对疑似非心源性的急性胸痛评估的建议

• 如果急性胸痛患者在负荷检查或心脏解剖评估阴性的情况下仍有持续或复发的症状，或被CDP认定为低危，则应评估非心源性原因。

• 急性胸痛的非心源性原因的鉴别诊断相当广泛，包括呼吸系统、肌肉骨骼、胃肠道、心理和其他原因（参见下表或：急性胸痛的原因、诊疗流程与CT的价值）。

非心源性胸痛的鉴别诊断

呼吸系统

 肺栓塞

 气胸/血胸

 纵隔气肿

 肺炎

 支气管炎

 胸膜刺激症

 恶性肿瘤

胃肠道

 胆囊炎

 胰腺炎

 食管裂孔疝

 胃食管反流病/胃炎/食管炎

 消化性溃疡病

 食道痉挛

 消化不良

胸壁

 肋软骨炎

 胸壁外伤或炎症

 带状疱疹

 颈椎病

 乳房疾病

 肋骨断裂

 肌肉骨骼损伤/痉挛

心理

 惊恐障碍

 焦虑症

 临床抑郁症

 躯体化障碍

 疑病症

其他

 过度换气综合征

 一氧化碳中毒

 肉毒杆菌病

 铅中毒

 椎间盘脱出

 胸廓出口综合征

 某些药物的不良反应（如5-氟尿嘧啶）

 镰状细胞危象

• 对于没有心脏或肺部原因证据的复发性急性胸痛患者，评估胃肠道原因是合理的。

• 对于反复出现的、类似的急性胸痛表现的患者，在先前的诊断评估中没有生理原因的证据，包括心肌缺血的阴性工作，转诊到认知行为治疗师是合理的。

• 对于报告急性胸痛的镰状细胞病患者，建议由急救（EMS）紧急转移到急诊室。
• 对于报告急性胸痛的镰状细胞病患者，应排除ACS。

稳定型胸痛是一种心肌缺血的症状，其特点是在压力（身体或情绪）下引发的胸痛。稳定型缺血性心脏病（SIHD）的风险状态没有得到很好的定义。

对稳定期胸痛和未知CAD的低危患者的建议

• 对于在门诊就诊的稳定型胸痛且无已知CAD的患者，用一个模型来估计阻塞性CAD的检查前概率，可以有效地识别阻塞性CAD的低危和预后良好的患者，可以推迟额外的诊断检查。

• 对于稳定胸痛和没有已知的CAD被归类为低危的患者，CAC检查作为排除钙化斑块和识别阻塞性CAD低可能性患者的一线检查是合理的。

• 对于稳定期胸痛且无已知CAD的低危患者，无影像学的运动检查作为排除心肌缺血和确定有可解释心电图的患者的功能能力的一线检查是合理的。

稳定型胸痛且无已知 CAD 的患者的临床决策途径

检查的选择应以当地的可用性和专业知识为指导。∗检查选择由患者的运动能力、静息心电图异常来指导；CCTA在<65岁且未接受最佳预防疗法的患者优于其他检查；负荷检查在≥65岁的患者（缺血的可能性较大）优于其他检查。†高危CAD指左主干狭窄≥50%；解剖学意义上的三支血管疾病（狭窄≥70%）。CAD冠状动脉疾病；CCTA冠状动脉CT血管造影；CMR心血管磁共振成像；FFR-CT CT血流储备分数；GDMT指南指导下的医学治疗；INOCA缺血和无阻塞的CAD；PET正电子发射断层扫描；SPECT单光子发射CT。

• 对于有稳定胸痛且无已知CAD的中高危患者，CCTA对CAD的诊断、风险分层和指导治疗决策是有效的。

• 对于有稳定胸痛且无已知CAD的中高危患者，负荷成像（压力超声心动图、PET/SPECT MPI或CMR）对诊断心肌缺血和估计MACE风险有效。
• 对于有稳定胸痛且无已知CAD的中高危患者，选择静息/压力核素MPI，如果有条件，PET比SPECT更合理，以提高诊断的准确性，减少非诊断性检查结果的发生率。
• 对于有稳定胸痛的中高危患者，没有已知的CAD，有可解释的心电图和达到最大运动水平的能力（≥5个代谢当量[MET]），运动心电图是合理的。
• 对于选择使用SPECT进行负荷MPI的稳定胸痛的中高危患者，使用衰减校正或俯卧位成像可能是合理的，以减少假阳性结果的发生。

• 对于有病理性Q波、提示心力衰竭的症状或体征、复杂室性心律失常或诊断不明确的心脏杂音的稳定胸痛的中高危患者，使用TTE可以有效地诊断静息期左心室的收缩和舒张功能，发现心肌、瓣膜和心包的异常。

• 对于有稳定的胸痛，并且在CCTA上已知冠状动脉近端或中段有40%至90%狭窄的中高危患者，FFR-CT可用于诊断血管特异性缺血，并指导关于使用冠状动脉血运重建术的决策。
• 对于在运动心电图或负荷成像检查不确定或不正常后出现稳定胸痛的中高危患者，CCTA是合理的。
• 对于接受负荷检查的稳定胸痛且无已知CAD的中高风险患者，增加CAC测试可能是有用的。
• 对于经CCTA检查后有稳定胸痛的中高危患者，负荷成像是合理的。
• 对于负荷检查阴性后有稳定胸痛但临床高度怀疑有CAD的中高危患者，CCTA或ICA可能是合理的。

• 对于有阻塞性CAD和稳定胸痛的患者，建议优化GDMT。
• 对于已知的非阻塞性CAD和稳定的胸痛患者，建议优化预防疗法。

• 对于在GDMT下仍有稳定的胸痛和中重度缺血的阻塞性CAD患者，建议使用ICA来指导治疗决策。
• 对于在最佳GDMT下仍有稳定胸痛的阻塞性CAD患者，那些被转诊为ICA而事先没有进行负荷检查的患者可从FFR或iFR中获益。
• 对于有症状的阻塞性CAD患者，如果有稳定的胸痛，且CCTA定义的左冠状动脉狭窄≥50%，阻塞性CAD的FFR-CT≤0.80，或所有3条主血管的严重狭窄（≥70%），ICA可有效指导治疗决策。
• 对于有稳定胸痛且曾做过冠状动脉血运重建的患者，CCTA对于评估旁路移植或支架通畅性（对于支架≥3mm）是合理的。

• 对于有阻塞性CAD的患者，尽管有最佳的GDMT，但仍有稳定的胸痛，建议使用负荷PET/SPECT MPI、CMR或超声心动图来诊断心肌缺血，估计MACE的风险，并指导治疗决策。
• 对于在最佳GDMT下仍有稳定胸痛的阻塞性CAD患者，当选择静息/负荷核素MPI时，如果有条件，PET优先于SPECT是合理的，以提高诊断的准确性，减少非诊断性检查结果的比率。
• 对于在GDMT下仍有稳定胸痛的阻塞性CAD患者，运动平板试验可用于确定症状是否与心绞痛一致，评估症状的严重程度，评估功能能力和选择管理方法，包括心脏康复。
• 对于有稳定胸痛症状的阻塞性CAD患者，在接受负荷PET MPI或负荷CMR检查时，增加心肌血流储备有助于提高诊断的准确性和加强风险分层。

症状稳定的胸痛（或同等症状）患者的临床决策途径，这些患者以前有心肌梗塞、以前有血管重建、或在有创冠状动脉造影或CCTA中已知有CAD，包括那些有非阻塞性CAD的患者。

检查的选择应以当地的可用性和专业知识为指导。∗已知的CAD是指以前的MI，血管重建，已知的阻塞性CAD，非阻塞性CAD。高危CAD指左主干狭窄≥50%；或阻塞性CAD，FFR-CT≤0.80。‡根据患者的运动能力、静息心电图异常情况选择测试。§先前有CABG或支架>3.0毫米的患者。根据最初的检查结果和症状的持续/恶化/频率以及共同决策来指导GDMT的后续检查。CABG冠状动脉旁路移植；CAD冠状动脉疾病；CCTA冠状动脉CT血管成像；CMR心血管磁共振成像；CT计算机断层扫描；ECG心电图；FFR-CT CT血流储备分数；GDMT指南指导下的医学治疗。ICA有创冠状动脉造影；iFR瞬时无波形比率；INOCA缺血和无阻塞性冠状动脉疾病；MI心肌梗死；MPI心肌灌注成像；PET正电子发射断层成像；SIHD稳定型缺血性心脏病；SPECT单光子发射CT。

• 对于曾做过CABG手术并伴有稳定胸痛的患者，其无创负荷检查结果显示为中度至重度缺血，或怀疑有心肌缺血但负荷检查无法确定/无法诊断的患者，建议使用ICA来指导治疗决策。
• 对于曾做过CABG手术、出现稳定胸痛、怀疑有心肌缺血的患者，进行负荷成像或CCTA以评估心肌缺血或移植物狭窄或闭塞是合理的。

• 对于有症状的已知非阻塞性CAD的稳定胸痛患者，CCTA对于确定动脉粥样硬化斑块负担和进展为阻塞性CAD以及指导治疗决策是合理的。
• 对于CCTA上已知冠状动脉狭窄40%至90%的患者，FFR可用于诊断血管特异性缺血并指导使用ICA的决策。

• 对于已知广泛的非阻塞性CAD且有稳定胸痛症状的患者，负荷成像（PET/SPECT、CMR或超声心动图）对诊断心肌缺血是合理的。

• 对于持续稳定的胸痛和非阻塞性CAD，且影像学上至少有轻度心肌缺血的患者，考虑进行有创冠状动脉功能检查以改善冠状动脉微血管功能障碍的诊断并加强风险分层是合理的。
• 对于持续稳定的胸痛和非阻塞性CAD的患者，心肌血流储备和负荷PET MPI对于诊断微血管功能障碍和加强风险分层是合理的。
• 对于持续稳定的胸痛和非阻塞性CAD患者，应激性CMR加上心肌血流储备检查是合理的，可以改善冠状动脉心肌功能障碍的诊断和估计MACE的风险。
• 对于持续稳定的胸痛和非阻塞性CAD的患者，负荷超声心动图加上冠脉血流储备（CFVR）检查，可以合理地改善冠状动脉心肌功能障碍的诊断和估计MACE的风险。

INOCA的临床决策途径

检查的选择应以当地的可用性和专业知识为指导。∗Ford T, et al. †不能排除微血管的血管痉挛。ACh乙酰胆碱；CAD冠状动脉疾病；CFR冠状动脉血流储备分数；CFVR冠状动脉流速储备分数；CMD冠状动脉微血管功能障碍；CV心血管；ECG心电图。FFR血流储备分数；GDMT指南指导下的医学治疗；IMR微循环限制指数；INOCA缺血和无阻塞性CAD；MACE主要不良心血管事件；MBFR心肌血流储备。

文献原文：

Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Oct 28:CIR0000000000001030. doi: 10.1161/CIR.0000000000001030

Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021 Nov 30;78(22):2218-2261. doi: 10.1016/j.jacc.2021.07.052.

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