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麻醉医生应该关注的手术体位之特伦德伦伯卧位

2021

11/30

麻醉微学堂

A-

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摆放合适的外科手术体位是外科医生、麻醉医生和手术室护士的共同责任。

摆放合适的外科手术体位是外科医生、麻醉医生和手术室护士的共同责任。最佳位置可能需要在方便手术的最佳位置和患者可以忍受的位置之间进行协调。需要注意的是手术体位的摆放可能会导致生理变化，并可能导致软组织损伤（例如，神经损伤、压力性损伤或溃疡，或筋膜室综合征）。

特伦德伦伯卧位（Trendelenburg position）也是仰卧位一种，头部向下倾斜，即头低脚高位。在腹部和腹腔镜手术期间，特伦德伦伯卧位可以有利于盆腔器官的暴露。

对于陡峭的特伦德伦伯卧位，可以使用多种装置将患者固定在手术台上，包括防滑垫、交叉胸带、肩托和沙袋等。如果手臂被绑在搁手架上，应该用衬垫、带子或胶带固定，以避免在改变位置时移动。

▲肩托

一般需要在皮肤准备和摆放体位之前，特别是在病态肥胖患者中，预先评估患者的最大头部向下倾斜度，以确保患者不会滑掉并确认通气和充氧的能力。

特伦德伦伯卧位的生理变化

与仰卧位相比，特伦德伦伯卧位引起的心血管和肺部变化更明显。在陡峭的特伦德伦伯卧位的外科手术中经常使用气腹，例如腹腔镜或机器人盆腔部位手术，可能会产生叠加的生理效应。

心血管变化

与仰卧位相比，特伦德伦伯卧位增加了静脉回流、中心血容量和平均动脉压 (MAP)。在手术室使用的范围内（≤45度）逐渐倾斜，充盈压力逐渐增加，心输出量或MAP没有显著变化。

一项关于腹腔镜在特伦德伦伯卧位的血流动力学影响的研究包括 16 名接受腹腔镜根治性前列腺切除术的患者，腹内压为 12mmHg，45 度特伦德伦伯卧位。中心静脉压、平均肺动脉压和肺毛细血管楔压增加了两到三倍，平均动脉血压 (ABP) 增加了 35%，而心输出量、心率 (HR) 或每搏输出量没有变化。健康患者通常可以很好地耐受此类变化，但在心脏病患者中，可能会发生心血管损害。

肺部变化

头低脚高位也会引起肺部生理变化，因为腹部内脏向膈肌的运动会降低功能残气量和肺顺应性，并可能导致肺不张。

颅内压变化

头低脚高位会增加颅内压，单独或与气腹联合使用，已知颅内高压患者应避免使用。

眼压

头低位会增加眼内压，但这种增加对没有基线眼内压升高的患者的临床影响尚不清楚。有报道称长期特伦德伦伯卧位手术后视力丧失，最常被诊断为后部缺血性视神经病变。

与特伦德伦伯卧位有关的神经损伤

除了水平仰卧位可能发生的神经损伤外（麻醉医生应该关注的手术体位之仰卧位），当肩部支撑物（例如肩托或沙袋）放置在颈底部时，可能会压迫臂丛神经根部时，也会发生臂丛神经损伤。此外，如果手臂外展，理论上肩部的压力会通过拉伸肱骨头部周围的臂丛神经而导致受伤。

在美国麻醉医师协会 (ASA) 索赔结案数据库中，一半的臂丛神经损伤与特伦德伦伯卧位的肩托有关。我们不建议使用硬质的肩托或沙袋支撑，因为存在臂丛神经损伤的风险。如果使用它们，应在肩锁关节的侧面放置支撑物，以避免直接压迫神经。

气道问题

长期特伦德伦伯卧位，尤其是静脉输液时，会导致面部、舌头和喉部组织水肿和肿胀，这会导致拔管后气道受损。应制定拔管策略，包括必要时重新插管的计划（例如，插管前放置气道交换导管）。

由于胃高于声门水平，特伦德伦伯卧位可能会增加被动反流的风险；在选择气道管理装置（即声门上气道与气管插管）时，应考虑这一因素。

参考文献：（上下滑动可浏览）

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